小讲课风湿科常用药物

1、风湿科常用药物,风湿科常用药物,非甾类抗炎药,NSAIDs,慢作用药（改变病情药、细胞毒药,DMARDs,糖皮质激素,常用中成药,生物制剂,核素治疗,疾病特异性药,痛风、骨关节炎、骨质疏松,作用,镇痛、解热、抗炎、抗凝,作用机制,常用,NSAIDs,用法用量,分类,水杨酸类,乙酰水杨酸,丙酸类,布洛芬,奈普生,酮布洛芬,芬布芬,Ibuprofen,Naproxen,Ketoprofen,Fenbufen,英文,Aspirin,Mortrin,Brufe,n,Naprosyn,Alrheuma,Orudis,Lederfen,商品名,半衰期,h,2-3,小剂量,20,大剂量,2,14,2,12,

2、总剂量,mg/d,2500,3000-6000,1200-3200,250-1500,200,600,500/3,1000-2000/3,600/4,375-500/2,200/4,600/2,用法,次,日,Acetysalicylate Acid,常用,NSAIDs,用法用量,半衰期,分类,英文,商品名,h,苯乙酸类,双氯芬酸,Diclofenac,Voltaren,2,吲哚乙酸类,消炎痛,Idomathacin,3-11,舒林酸,Sulindac,Clinoril,18,息康类,炎痛喜康,Piroxicam,Feldene,24-36,吡唑酮类,Phenylbutaz,保太松,72,one

3、,总剂量,用法,mg/d,次,日,150,50/3,150,50/3,400,200/2,20,20/1,400,100/3,NSAIDs,不良反应,消化系统,消化不良、胃烧灼感、胃痛、消化道出血,肝毒性,神经系统,头痛、嗜睡、晕眩、耳鸣、意识模糊、幻觉,血液系统,粒细胞减少甚至缺乏、血小板缺乏、全血细胞减少,皮肤,过敏反应,呼吸系统,哮喘发作,泌尿系统,肾小球肾病、间质性肾炎，影响肾小管功能,NSAIDs,禁忌症,1,对非甾体类抗炎药过敏者,2,急性胃肠道出血或急性胃、肠溃疡患者,3,有出血倾向、凝血障碍或止血功能不全者,4,肝功肾功严重受损者,5,心功能严重受损者,6,妊娠和哺乳妇女,减少

4、不良反应,个性化用药,疾病，年龄，危险因素,应用药物前体,洛索洛芬等,经皮应用,酮洛芬凝胶,双氯芬酸乳剂,其他,服药方法,餐后,同服,剂型,肠溶,缓释,控释,减少刺激,根本性改变,环氧化酶,COX,理论,两种同功酶,COX-1,和,COX-2,75,同源性,COX-1,稳定表达型，由管家基因,Housekeeping,gene,所编码，组成酶,在一般情况下浓度保持稳定,主要存在于血管、胃、肾等组织中，具有多种生理功,能，如参与胃黏膜血流、胃黏液分泌的调节、维持胃,肠黏膜完整性，参与血管舒缩、血小板聚集及肾功能,等的调节,NSAIDs,不良反应的毒理学基础：对,COX-1,的抑制,COX-2,诱

5、导型,可被,IL-1,内毒素、醋酸佛波豆寇酯,PMA,生长因,子、细胞因子以及肿瘤促发因子等诱导,参与机体的炎症反应、免疫调节、呼吸道、心血管,神经系统以及肿瘤等多种疾病的病理生理过程,在炎症部位能被诱导急剧升高,从而引起炎症组织中,PG,的含量增加，产生红肿、水肿、痛觉过敏和发热,NSAIDs,发挥药效的基础：对,COX-2,的抑制,NSAIDs,诱发胃十二指肠溃疡的危险因素,老年人,60,岁以上,有胃溃疡病史或消化道出血史,既往服用过抗酸药,H2,阻滞剂,剂量过大或两种以上联用,患有其他慢性病，如慢支、冠心病等,药物相互作用，如同时应用糖皮质激素者,嗜酒者，嗜烟者,预防和治疗,NSAIDs

6、,诱发的胃肠道疾病,尽可能使用一种且尽量应用低剂量,选用,COX-2,特异性抑制剂,奥美拉唑,可预防和治愈,NSAIDs,引起的胃十二,指肠溃疡,高危人群,米索前列醇预防溃疡病,硫糖铝,H2,阻滞剂,不推荐常规使用,高危因素,年龄大于,60,岁,动脉硬化，或同时服用利尿剂者,血肌酐,2.0mg/d1,肾功下降者,肾低灌注：如低钠，低血压，肝硬化，肾,病综合症，充血性心衰，使用利尿剂等,改善病情的抗风湿药,Disease modify anti-rheumatic drugs,DMARDs,DMARDs,的主要药物,慢作用抗风湿药,抗疟药（羟氯喹,和氯喹）、柳氮磺胺吡啶、青霉胺,金制剂,免疫抑制

7、剂,甲氨蝶呤、来氟米特,环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢霉素,A,等,羟氯喹,HCQ,抗炎,抑制中性粒细胞的趋化性和吞噬功能,抑制成纤维细胞的生长,抑制免疫,抑制抗原抗体的相互作用和免疫复,合物的生成，干扰吞噬细胞和淋巴细胞的功能,抑制,DNA,RNA,和蛋白合成,稳定溶酶体膜,阻止前列腺素合成,羟氯喹,HCQ,干扰抗原递呈,抑制细胞因子,IL-1,IL-6,其他,抑制,NK,细胞、植物血凝素激活作用,免疫球蛋白的产生,羟氯喹,HCQ,光线过滤作用,SLE,保护性作用,抗炎,抑制,磷脂酶,A,抗血小板,但不延长出血时间,抗高脂血症,内分泌代谢作用,降低,1,25,OH,VitD,抗感染,其他,羟氯喹,

8、HCQ,药代动力学,28,小时,血浆高峰,6,个月,平台浓度,5070,肾脏,1530,肝脏,最浓集,肝脏,垂体,皮肤,肾脏,视网膜色素层,羟氯喹,HCQ,柳氮磺胺吡啶,SASP,5,氨基水杨酸,5-ASA,和磺胺吡啶,SP,通过偶氮,结合,抗炎,抗菌,抗风湿,竞争性抑制二氢叶酸还原酶的活性，使四氢叶,酸合成减少，引起嘧啶和嘌呤合成障碍,1020,小肠吸收,45,天,恒定血药浓度,大部分,完整结构,结肠,结缔组织,较强的亲和力,柳氮磺胺吡啶,SASP,用法,11.5g/d,开始,24g/d,治疗量,每周增加,500mg,维持量：每日,2g,起效,23,月,柳氮磺胺吡啶,SASP,适应症,RA,

9、AS,反应性关节炎,溃疡性结肠炎与克罗恩病,柳氮磺胺吡啶,SASP,不良反应,胃肠道反应,20,纳差,恶心呕吐,过敏反应,皮疹,肝炎,粒细胞减少,部分,精子数减少,可逆,头痛,全身不适,贫血等,甲氨蝶呤,Methotrexate,二氢叶酸还原酶拮抗剂,叶酸拮抗剂,抑制,DNA,及,RNA,合成,抑制细胞增殖及复制,抑制淋巴细胞增殖,抑制单核细胞产生,TNF-a,IL-1,IL-8,抑制内皮细胞的,DNA,合成,甲氨蝶呤,Methotrexate,适应症,RA,成人,Still,病,PM,DM,银屑病及银屑病关节炎,其他,SLE,AS,血管炎，白塞病,PSS,SSc,炎性肠病,与生物制剂联合用药

10、,疗效明显增强,甲氨蝶呤,Methotrexate,严密监测肝功能、肾功能、全血象、小,便常规，必要时行胸部,X,线检查、肝活检,骨髓穿刺、肺功能试验,口服，肌注，静滴,静推,常规用法,10-25mg,每周,1,次,RA,关节腔注射,狼疮脑,鞘注,地米,5mg+MTX 10mg qw,甲氨蝶呤,Methotrexate,不良反应,胃肠道,恶心呕吐,腹泻,肝毒性,骨髓抑制,药物性间质性肺炎,特异性超敏反应,来氟米特,Leflunomide,有效成分,体内代谢产物,A771726(M1,抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化,淋巴细胞的嘧啶合成,抑制酪酸激酶的活性而抑制细胞激活时信号的,传导,来

11、氟米特,Leflunomide,RA,成人,儿童,SLE,韦格纳肉芽肿,PsA,PSS PM,器官移植,来氟米特,Leflunomide,负荷给药,100mg/d,3,天,不能耐受,持续给药,10mg/d,常用,20mg/d,少用,联合给药,LFM+MTX,注意肝毒性,来氟米特,Leflunomide,免疫抑制、骨髓抑制,肝毒性,每月,1,次,6,个月,超过,3,倍以上,停药,洗脱,皮肤反应,stevens-Johnson,综合征,罕见,中毒性表皮坏死松解症（罕见,呼吸系统,间质性肺炎,恶性肿瘤,环磷酰胺,Cyclophosphamide,CTX,细胞毒免疫抑制剂，或周期特异性烷化剂,主要作用

12、：细胞周期的,S,期，影响,DNA,合成,抑制体液免疫和细胞免疫反应，对,B,细胞增殖,的抑制作用较强，可使抗体生成减少,强而持久,环磷酰胺,Cyclophosphamide,CTX,适应症,环磷酰胺,Cyclophosphamide,CTX,不良反应,环磷酰胺,Cyclophosphamide,CTX,注意事项,硫唑嘌呤,Azathioprine,抑制,DNA,的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖,即阻止抗原敏感淋巴细胞转化为免疫母细胞,产生免疫抑制作用,适应症,每日,50-100mg,硫唑嘌呤片,2)50mg (3)100mg,1)25mg,环孢素,Ciclosporin,山地明、赛斯平、田可、

13、新山的明,特异性地抑制辅助性,T,淋巴细胞的活性,抑制,B,淋巴细胞的活性。能选择性抑制,T,淋巴细胞所分泌的白细胞介素,2,干扰,素，亦能抑制单核巨噬细胞所分泌的白,细胞介素,1,能抑制体内抗移植物抗体的,产生,其他,霉酚酸酯,Mycophenolate Mofetil,MMF,骁悉,沙利度胺,Thalidomide,反应停,青霉胺,Penicillamine,金诺芬,Auranofin,糖皮质激素,抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克,常用的激素分类,内源性,外源性,可的松,Cortisone,泼尼松,Prednisone,泼尼松龙,Prednisolone,甲泼尼龙,Methylprednis

14、olone,倍他米松,Betamethasone,地塞米松,Dexamethasone,氢化可的松,Hydrocortisone,正常分泌,1020mg/d, 8:00,高,峰,傍晚低谷,大手术则分泌,75-150mg,常用激素的比较,药物,等效剂量,mg,相当抗炎作,用,血清半衰期,分,HPA,抑制时,间（天,氢化可的松,强的松,强的松龙,甲强龙,20,5,5,4,1.0,4.0,4.0,5.0,90,60,200,180,1.251.50,1.251.50,1.251.50,1.251.50,地塞米松,倍他米松,0.75,0.75,25,25,200,300,2.75,3.25,常用激素,

15、地塞米松片,0.75mg,地塞米松磷酸钠注射液,1mL:5mg,甲泼尼龙片（美卓乐,4mg,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,1)40mg (2)500mg,醋酸泼尼松片,5mg,醋酸泼尼松龙片,5mg,氢化可的松注射液,醇型,20mL:100mg,醋酸氢化可的松注射液,5mL:125mg,琥珀酸钠氢化可的松,135mg,支,曲安奈德,化学名称,9,氟,11,21,二羟基,16,17(1,甲基亚乙基,双,氧,孕甾,1,4,二烯,3.20,二酮,性状,微细颗粒的混悬液，静置后微细颗粒下沉，振摇后呈均匀的乳,白色混悬液,规格,1ml:40mg,曲安奈德,强,持久,抗炎,抗过敏,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理

16、,抑制,B,细胞转化为浆细胞，干扰体液免疫,稳定溶酶体膜，减少溶酶体内水解酶的释放,抑制白细胞和巨噬细胞移行至血管外，减少炎症反应,增加肥大胞颗粒的稳定性，减少组织胺释放，从而减轻血,管舒张及降低毛细血管通透性,使血管敏感性增高，收缩性加强，减少局部充血及体液外,渗,对纤维母细胞,DNA,有直接抑制作用，抑制肉芽组织形成,曲安奈德,适应症,强,持久,抗炎,抗过敏,1,类风湿性关节炎，骨关节炎,AS,PsA,痛风,2,支气管哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹,3,急性扭伤、肩周炎、腱鞘炎、滑囊炎、慢性腰腿痛,4,各种皮肤病,如神经性皮炎、温疹、牛皮癣、疤痕疙瘩,肥厚性疤痕等,关注激素的副作用,医源性库欣综

17、合征，满月脸、向心性肥胖、紫纹、易,出血倾向,骨质疏松或骨折、肱或股骨头缺血性坏死,并发和加重感染、创口愈合不良,糖尿病倾向,水钠潴留、水肿、高血压,精神症状如欣快感、激动、不安、谵妄、定向力障碍,胃肠道刺激,恶心、呕吐,消化性溃疡或肠穿孔,青光眼、白内障,月经紊乱、儿童生长发育受抑制,以下情况禁用或慎用,1,对肾上腺皮质激素类药物过敏者,2,严重的精神病史,3,活动性胃、十二指肠溃疡,4,新近胃肠吻合术后,5,较重的骨质疏松,6,明显的糖尿病,7,严重的高血压,8,未能用药物控制的病毒、细菌、真菌感染,9,活动性肺结核,生物制剂,生物制剂的概念和分类,利用现代生物技术，借助某些微生物、植物或

18、动物来生产所需的,药品，采用,DNA,重组技术或其它生物新技术研制的蛋白质或核酸,类药物,常用的生物制剂,针对淋巴细胞,T,细胞：阿贝西普,Abatacept,B,细胞：利妥昔单抗,Rituximab,针对细胞因子,肿瘤坏死因子,TNF,拮抗剂：依那西普,etanercept,英夫利昔单抗,infliximab,阿达木单抗,adalimumab,IL-1,拮抗剂：阿那白滞素,anakinra,IL-6,拮抗剂：妥珠单抗,依那西普,商品名,益赛普,化学名,注射用重组人,型肿瘤坏死因子,受体一抗体融合,蛋白,生产,经销,商,上海中信国,健药业有限,公司,上市日期,规格,2005,年,白色冻干粉,1

19、2.5mg,支,25mg,支,用法,皮下注射,25mg,每周二,次。注射前用,1,毫升注射用,水溶解,25mg,皮下注射,每周两次或,50mg,每周一次,恩利,注射用依那西普,全人源化可溶性,肿瘤坏死因子,TNF,拮抗剂,惠氏制药有,限公司,1998,年,白色冻干粉,国外,25mg,支,2010,年,强克,注射用重组人,型肿瘤坏死因子,受体一抗体融合,蛋白,上海赛金生,物医药有限,公司,2012,年,25mg,瓶注射,50mg,皮下注,剂,无菌粉末,射，每周一次,抗肿瘤坏死因子单抗,商品名,化学名,生产经销商,瑞士,Cilag,AG,公司生产,在中国由西,安杨森公司,负责上市,美国雅培,Abb

20、ott,上市日期,1998,年,国外,2007,年,中国,规格,每支,100mg,用法,3-5mg/kg,在,0,2,6,进行。然后,每,6-8,周一,次,类克,英夫利西单,Remicade,抗,Infliximab,修美乐,阿达木单抗,Adalimumab,1997,年,国外,2010,年,国内,预充注,40 mg,次,射液,40,每,2,周皮下,mg/0.8,注射,1,次,mL,妥珠单抗（雅美罗,重组人源化抗人白介素,6(IL-6,受体单克隆抗体,由中国仓鼠卵巢,CHO,细胞通过,DNA,重组技术制得,2013,年,11,月在中国上市,规格,80mg/4ml,200mg/10ml,400m

21、g/20ml,成人推荐剂量,8mg/kg,每,4,周,1,次,静脉滴注,可与,MTX,或其它,DMARDs,药物联用,出现肝酶异常、中性粒细胞计数降低、血小板计,数降低时，剂量减至,4mg/kg,利妥昔单抗（美罗华,rituximab,一种由鼠抗人,B,细胞,CD20,高变区和人,IgG,恒定,区组成的人鼠嵌合抗体,1997,年,B,细胞恶性肿瘤的治疗,2006,年,美国,FDA,批准,对一种或多种抗,TNF,治,疗方案不敏感的中度至重度,成年,RA,患者,甲氨蝶呤联合治疗,用法,500-1000mg,隔,2,周再用一次，疗效可,持续,48,周,常用中成药,雷公藤多甙,卫矛科植物雷公藤,Tri

22、pterygium,Wilfordii Hook. f.,的去皮根部提取的总苷,体外试验表明本药具有较强的抗炎作用,和免疫抑制作用,雷公藤总苷片,10mg,常规用法,1020mg tid,雷公藤多甙,不良反应,白芍总甙（帕夫林,养血、益气、止痛、通络,白芍中提取出的一组糖甙类物质，包括芍药甙,羟基芍药甙、芍药花甙、芍药内酯甙、苯甲酰,芍药甙，统称为白芍总甙,主要有效成分,芍药甙占,90,以上,毒副作用小，不良反应有大便次数增多，轻度,腹痛、纳差等,胶囊剂,0.3g,常规用法,600mg tid,青藤碱（正清风痛宁,中药青风藤的提纯品,能降低异常升高的免疫球蛋白，对细胞,免疫也有作用，抑制炎性介质前列腺素,的合成与释放，具有抗炎作用,常规用法,34,片,tid,副作用少，少数出现皮肤瘙痒、皮疹,多汗，部分患者在用药一周左右关节疼,痛或肿胀加重，但数日后可消失,鹿瓜多肽,复方制剂：鹿科动物梅花鹿的骨骼和葫芦科植,物甜瓜的干燥成熟种子,作用,消炎镇痛作用,保护骨关节结构和功能,免疫调节作用,改善局部血液循环，为病变部位的修复提供良好的,血供环境,调节钙磷代谢平衡，增加骨钙沉积，调节维持骨容,量,鹿瓜多肽,规格,4ml/8mg,用法用量：肌肉注射,2