肾结石牛保忠

1、成安县李家町镇卫生院 出院记录 （一式两份，一份交病人或家属收执，一份入病案） 姓名：牛保忠 性别：男性 年龄： 70 职业： 入院时间： 出院时间： 入院情况： 伴有头晕。 常。2013年 07 月 07 日2013年 07 月 18 日右上腹部呈阵发性绞痛，疼痛难忍，患者自发病以来，神清，精神欠佳，科别：内科时 00 分 时 30 分入院诊断：肾结石肾积水诊疗经过：出院诊断：农民816伴恶心，呕吐，无及肢体抽搐。饮食欠佳，睡眠差，大小便无异入院后抗感染，抗病毒，扩张肾管。及对证治疗后，症状改善。肾结石肾积水无右上腰部阵发性绞痛，疼痛难忍，无恶心，呕吐，无及肢体抽搐多出院情况：饮。无头晕，神

2、清，精神尚可，饮食尚可，睡眠尚可，大小便无异常。出院医嘱：多饮水，休息，按时口服药物。如有不适随时诊断与治疗。住院医师签字：/廉燕平主治医师签字：成安县李家町镇卫生院患者：牛保忠 男性 70 岁 科别：内科 楼 区 床 病案号入院记录患者:牛保忠，男， 70岁，已婚，农民，汉族，系河北省邯郸市 成安县李家町镇钟楼寺村人。病史陈述者：患者本人及家属，入院日 期 2013-07-07 8 ： 00,记录日期： 2013-07-07 11 ： 00主诉：右上腹部阵发性绞痛伴恶心呕吐 4 天现病史：患者缘于 4 天无明显诱因出现右上腹部阵发性绞痛伴恶 心呕吐，每天发作 5,6 次发作后无症状，伴有头晕

3、，随到本村卫生所治疗，（具体药物不详）无明显好转。呈进行加重，到县医院CT示: 肾结石、肾积水,为进一步治疗,故到我院。门诊以“肾结石、 肾积 水”收住院。患者发病已来神情，精神欠佳，饮食差，睡眠尚可，大小便均正 常。既往史：既往体健，无高血压病，无糖尿病，无肝炎、结核等传 染病史，否认外伤手术及药物过敏史。个人史：患者生于原籍长期居住本地，未到疫区，牧区，无烟酒 不良嗜好，居住环静良好，爱人体键。家族史：家族中无移传性病史体格检T:36.5 C, P： 78 次/分，R:16 次分， BP160/70mmHg发育正常,营养中等,神志清晰,语言流利,自主体位,查体合作，步入病房，全身皮肤粘膜未

4、见黄染、皮疹及出血点，未见肝掌 及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿， 巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双侧瞳孔大等圆，对光反射灵敏，耳廓 无畸形，外耳道无异常分泌物， 乳窦区无压痛， 鼻无畸形，鼻腔通畅， 无异常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛，口唇红润，无紫绀，咽部无 充血，双侧扁桃体无肿大， 颈僵硬无抵抗， 气管居中，甲状腺无肿大， 胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均等，叩诊呈清音，呼吸音清 晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，叩诊心界无扩 大，心率 78 次分，律齐，心音中等，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂 音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌

5、紧 张，肝脾肋下未触及肿大， 肝上界于左锁骨中线第五肋间，肝睥区扣 击痛移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，四肢无畸 形，关节无红肿，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常。膝腱反 射正常存在，巴彬斯基氏征、澳苯海姆征均未引出。初步诊断：肾结石肾积水廉燕平成安县李家町镇卫生院病历记录姓名：牛保忠 性别：男性年龄： 70 科别：内 楼 区 床 病案号首次病程记录2013-07-079： 0070 岁，已婚，汉族，系河北省李家町镇钟楼寺村人。患者：牛保忠， 男性， 主因：右上腹部阵发性绞痛，疼痛难忍。伴恶心，呕吐，头晕，无及肢体抽搐。 于 2013-07-07 8 ： 00入院，病例特点

6、：（1）患者，男性。70岁，已婚，汉族。 （2）既往有肾结石。（3）右上腹部阵发性绞痛，疼痛难忍。伴恶心，呕吐，无 及肢体抽搐，无口眼歪斜，无意障碍，在本村卫生室治疗， （具体药物不详）无 明显好转，呈进行性加重，为近一 歩治疗故来我院治疗。 （4）查体：双肺呼吸 音粗，肺底部可闻及干湿 啰音，心率 78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音， 双下肢无水肿， 巴氏征阴性。，初步诊断： 肾结石。诊断依据： （ 1 ）患者，男性， 70 岁，急性发病， （2）主因：右上腹部阵发性绞痛，疼痛难忍。伴恶心，呕吐， 无及肢体抽搐（ 3）体征：双肺呼音清未闻及干湿 啰音，心率 78次/分，律齐各 瓣膜区闻及杂

7、音，双下肢无水肿，墨菲征阳性。巴氏征阴性。 （4）辅助检查支 持。鉴别诊断：尿结石，以腰腹部疼痛，疼痛难忍，伴恶心，呕吐。故可排除。 治疗计划：（1 ）于 2 级护理，（ 2）给予抗感染，抑制血小板凝结，扩张血管， 改善微循环，及对证治疗。 （3）完善相关检查请上级医师查房，观察病情变化。/ 廉燕平2013-07-10 9:00 今日请查房，患者右上腹部阵发性绞痛好转，未述其他不适。询问病史分 析如下：（1）患者，男性， 70 岁。（ 2）既往体健。（3）查体： bp150/89mmhg, 双肺吸音清未及干湿 啰音，心率 81 次/ 分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软， 肝脾未触及，双下肢 无

8、水肿 .故同意目前诊断及治疗方案观察病情变化。廉燕平2013-07-11 9:00 今日查房：患者右上腹部疼痛明显好转， 未述其他不适。查体： bp145/85mmg, 双肺呼吸音清未及干湿 啰音，心率 81 次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平 软，肝脾未触及，双下肢无水肿，巴氏征阴性。继续目前治疗方案，观察病情 变化。廉燕平2013-07-14 9 ： 30 今日患者神清，精神，精神改善，饮食及睡眠欠佳，未诉不适主诉，查 体：bp 140/85mmg,心肺闻及杂音，腹部未及阳性体征，双下肢无水肿，治疗方 案同前，注意病情变化。2013-07-17 9 ： 00 今日查房：患者未述主诉不适 ，查体：bp145/85mmg双肺呼吸音清未及干 湿啰音，心率 81 次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音。腹平软，肝脾未触及，双 下肢无水肿，巴氏征阴性。继续目前治疗方案，观察病情变化。廉燕平/出院小结2013-07-189: 30患者：牛保忠，男性， 70 岁，已婚，汉族，系河北省李家町镇钟楼寺村