临床输血医院讲稿 科学安全有效输血

1、科学安全有效输血,输血科,朱庆生副部长讲话,我国的血站硬件不比发达国家差,差的地方：管理、人员素质、科研,薄弱环节：临床输血、血液制品,临床用血：首先是安全性,输血科要指导临床用血,卫生部血管处衣梅处长讲话,号召全社会都来关注血液紧张问题：血,液资源来自人体，是珍稀资源，来源有,限，而需求却不断增加，短缺不可避免,1997,年红细胞用量,800,吨,2008,年红细胞用量,3100,吨,1997,年血浆产量,5600,吨,2006,年血浆产量,2600,吨,卫生部血管处衣梅处长讲话,2009,年红细胞和血浆总欠量,1500,吨,2007,年全国三级医院床位增长,20,万张,国家对县级医院的投入

2、加大,床位使用率为,113,周转率加快，服务,半径扩大,这种血液供求失衡现象在短期内不可能,解决,发达国家的用血情况,每例手术平均用血,87ml,红细胞输注指征,Hb,60g/L,代血浆的广泛应用,所有临床用血浆必须病毒灭活,回收式自身输血已经成为常规,湘雅、协和的用血情况,2008,年北京协和医院手术量,35000,台,红细胞总量,30000U,平均每台手术,0.86U,2008,年湘雅医院手术量,32000,台,红细胞总量,31988U,平均每台手术,1U,红细胞的输注指征,外伤、宫外孕等急性失血,Hb,70g/L,中度以上贫血患者术前,24hr,纠正贫血至,Hb7080g/L,胸外、神外

3、等大手术，手术前后维持,Hb,100g/L,或,Hct,0.30,红细胞的输注指征,主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创,面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症,状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者,的手术，维持,Hb70100g/L,少量血”的判断标准,没有明确指征的红细胞输注,输注剂量,3U,搭配血”的判断标准,凝血功能正常的患者,红细胞输注,6U,红细胞输注和血浆输注反复轮替,无效输注红细胞的判断标准,患者输注红细胞后,Hb,升高不理想,Hb,短暂升高后又很快下降，甚至比输血,前更低,无持续失血,未见隐形失血,无溶血性输血反应,新鲜冰冻血浆的输注指征,先天性或获得性凝血功能障碍,PT,及,APT

4、T,中值的,1.5,倍,急性大失血,创面弥漫性渗血,紧急对抗华法令的抗凝血作用,补充抗凝血酶,有明确指征的血浆置换和人工肝技术,血小板的输注指征,Plt,50,10,9,L,的术中、术后的预防性输,注,9,Plt,100,10,L,有自发性出血或伤口,渗血,先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小,板无力症、低体温、药物的副作用,创面出现不可控渗血,血小板的输注指征,Plt,50,10,9,L,无需输注,9,Plt 10 50,10,L,酌情输注,9,Plt,10,10,L,立即输注,冷沉淀的成分,因子,因子,vWF,因子,纤维蛋白原,纤维结合蛋白,冷沉淀的输注指征,甲型血友病患者有外伤或活动性出血

5、,纤维蛋白原缺乏症,1g/L,DIC,低凝期,VitK,依赖性凝血因子缺乏,严重感染患者，特别是感染导致的,DIC,输血指征,一切以病人疗效来评价,Hb,Hct,是输血的眼睛,中国人,600800ml,出血能否不考虑输血,凝血机制的动态测定,患者的心肺储备功能,大量输血的定义,Massive transfusion,MT,24,小时内输血量,循环血容量,3,小时内输血量,1/2,循环血容量,输入的浓缩红细胞,20U,出血速度,150ml/min,大量输血,大量输血的患者用掉了所有血源的,50,大量输血的患者死亡率也是,50,RBC,输注,20U,后死亡风险大增,大量输血患者的致命三联症：凝血病

6、理,酸中毒、低体温,大量输血的凝血障碍,手术和创伤本身、失血、血液稀释、消,耗、纤维蛋白溶解、抗凝剂的影响,酸中毒降低血浆凝血系统的活性,低体温时血小板功能降低，当患者体温,为,32,时，血小板可黏附血管壁，但不,能被活化,人工胶体液如,HES,影响,VWF,和,F,功能,大量输血的凝血病理,输血量,2500ml,即有出血倾向,输血量,5000ml,时,1/3,的患者出血,输血量达到,7000ml,必然发生出血,大量失血启动了内源性凝血途径，消耗,的凝血因子有,大出血的抢救,大量输血的凝血障碍是常见的，一旦出,现，很难纠正,早期血浆和血小板治疗，可以改善预后,维持至少,40,的血浆凝血因子和血

7、小板,9,计数,50100,10,L,通常能保持正常的,凝血功能,大出血的抢救,控制出血才是决定患者存活的重要因素,计算大出血的指标,大出血病人的黄金抢救时间,大出血的抢救原则,先止血，后输血,先补液，后输血,先输血浆，后输血,适时补充血小板,如果,FFP,不能纠正凝血因子和纤维蛋白原,水平，要及时补充冷沉淀,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,是一个预先制定好的血液成分投递方案,旨在出现大出血的急性复苏阶段，在混,乱的抢救过程中，有一套系列的成分输,血方式，以特定的比例发送血液成分,恢复血容量，参与止血过程，早期预防,凝血功能障碍,大量输血方案,M

8、assive Transfusion Protocol,MTP,获得控制出血的早期输血需求,预计进一步输血需求,实验室支持,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,斯坦福大学医学中心,MTP,6U,红细胞,4U,新鲜冰冻血浆,1U,单采血小板组成一,个组分,6:4:1,，同时抽血测基本的凝,血参数。启动,MTP,后，如果患者持续出,血或预期有出血，麻醉师会要求输血科,再次提供,1,份,MTP,每次,MTP,的同时需做一次凝血功能检查,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,德克萨斯大学西南医学中心,MTP,10,9

9、,8,7,6,5,4,3,2,1,0,RCC,FFP,PC,CRYO,第一次,第三次,第五次,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,由参与手术的外科医生或麻醉师通过电,话或书面指令通知输血科启动,MTP,输血科立即准备血液和分发,每,30,分钟输血科自动发送一次，直至出,血被控制或病人死亡,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,rF,a,Niastase,在血小板磷脂表面,协同组织因子直接激活因子,和,在,受伤和出血部位生成大量凝血酶，起到,局部止血的作用,大量输血方案,Massive Transfusion

10、Protocol,MTP,MTP,的启动时机,预计总需求,RCC,10U,输入,RCC,5U,出血没有得到控制,存在明显的出血性休克和进行性出血的,证据,大量输血方案,Massive Transfusion Protocol,MTP,6:4:1,更接近,Hct40,的全血成分,注意不同国情，不能简单套用国外模式,全血在,MTP,中的作用,实验室支持的角色,凝血参数有利于指导,MTP,患者往往低体温，体外,37,检测参数不,能完全代表病人体内的凝血状态,所有参数回报的速度太慢，不能代表目,前的凝血状况，不能指导下一步治疗,可以证实正在进行的治疗效果,MTP,的目标,Hb,80g/L,9,Plt,

11、75,10,L,如果换血量达到循环血,量的,2,倍、合并多器官损伤、血小板功能,异常、脑外科及心脏手术，要求,Plt,大于,9,100,10,L,PT,和,APTT,正常值,1.5,倍,Ca,2,1.13mmol/L,纤维蛋白原,1.0g/L,MTP,的实施效果,提高了血液成分的发放速度，加快和优,化血液成分的运输，降低了病人死亡率,输血科主动服务，这使得抢救人员集中,精力进行复苏，而不必考虑血液问题,减少了血液成分的浪费,血小板比例是,MTP,成功的重要因素,危重患者的输血,入住,ICU,3,天以上的危重患者,95,存在贫血,入住,ICU,7,天以上的危重患者,85,有输血史,29,的危重患

12、者并无明确的输血指征,危重患者的失血原因,创伤,外科手术,胃肠道失血,肾脏替代治疗时的血液丢失,医源性失血,40,70ml/d,是普通病人的,2,倍,危重患者的贫血原因,TNR,IL-1,IL-6,等大量释放，直,接抑制红细胞生成,感染减少铁利用,EPO,合成减少,炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞,脓毒症患者红细胞变形能力降低,危重患者贫血的治疗对策,积极治疗原发病,有计划、有步骤进行实验室检查,用带有储血装置的采血器,采血管更换为小容量的,rh-EPO,的应用,300u/Kg/d,连用,5,天，之后隔天用一次,可减少输血量的,50,一氧化氮（明星分子,扩张微小血管，改善微循环,保持红细胞的变

13、形能力,抑制血小板活化,因此,NO,可以明显提高红细胞和血小板,的贮存质量,6-542,的应用,危重病人的输血问题,贮存,3hr,以上的血液,NO,损失,70,贮存,35-42,天的血液,NO,荡然无存,心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡,率增加,15%-18,危重病人输贮存血，死亡率增加,18,肿瘤病人输贮存血增加死亡率、复发率,肿瘤病人使用,EPO,增加死亡率、复发率,DXM,的应用,10mgDXM,可增加,1,2,倍白细胞,红细胞也可以增加,降低或减轻输血反应,提高血小板及红细胞的输注疗效,Rh(D,血型红细胞相容原则,Rh,阴性患者,只能输注,Rh,阴性红细胞,紧急情况除外,Rh,阳性

14、患者,可输注,Rh,阳性红细胞,也可输注,Rh,阴性红细胞,Rh(D,血型血浆相容原则,Rh,阳性患者,可输注,Rh,阳性血浆,也可输注,Rh,阴性血浆,注意,Rh,阴性血浆必须做抗,D,测定,Rh,阴性患者,可输注,Rh,阴性血浆,也可输注,Rh,阳性血浆,注意,Rh,阳性血浆不可混有红细胞,不合理用血案例,1,高血压患者,67,岁,Hb139g/ L,凝血功,能正常，肝功能正常，做冠脉搭桥手术,共输注,RCC15U,FFP1650ml,出院时,Hb128 g/L,不合理用血案例,2,肺癌切除术病人，凝血功能正常，术中,输,RCC4U,FFP1400ml,全血,800ml,不合理用血案例,3

15、,男,44,岁，颅脑外伤，术前,Hb142g/ L,Hct50.9,术中出血,800ml,输注,RCC3U,术后没有复查血常规,有,4,例病人,2,例骨科,1,例普外,1,例神,外），通过大量输血，出院时的,Hb,达到,了,135g/ L,以上,不合理用血案例,4,男性,41,岁，肝胆管囊腺瘤，术前,Hb152g/ L,术中出血,600ml,输注,RCC7U,FP300ml,女,40,岁，宫颈癌,Hb114g/ L,Hct35.5,术中出血,300ml,输注,RCC3U,不合理用血案例,5,慢性再障病人,Hb,74g/ L,输入,RCC6U,不合理用血案例,6,男,65,岁，肝硬化，消化道出血

16、，排暗,红色大便,8001000g,Hb96g/ L,Hct32.5,2,天内输注,RCC6U,不合理用血案例,7,男,80,岁,MDS,冠心病,Hb47g/ L,在,5,天内连续输注,RCC1.5U,10,袋，使,Hb,迅速提高到,113g/ L,不合理用血案例,8,男性,42,岁，晚期胃癌并骨髓转移,9,Hb3040g/ L,Plt3540,10,L,每天输注,RCC1.5U 23,袋,PC12,袋,共输注,RCC85,袋,PC23,袋，一个多月,后病人死亡，死亡时全身皮肤巩膜黄,染，水肿,不合理用血案例,9,女,27,岁，甲亢、巨幼贫,Hb101g/L,住院,2,天，输注,RCC1.5U

17、,4,袋，没有进,行任何内科治疗，输血后也没有复查血,常规，出院,不合理用血案例,10,女,54,岁，消化道出血、肝硬化、病毒,性肝炎，在活动性出血控制的情况下,连续输注了,RCC10U,Hb,无明显上升，没,有追查原因，只是一味加大输血量,不合理用血案例,11,女,60,岁，肝硬化腹水，总蛋白,30.5g/L,白蛋白,10g/L,排暗红色大便，量不详,Hb,由,100g/L,下降至,65g/L,PT,APTT,延长,1.5,倍以上,一天之内输,RCC2U,6,袋,FFP1000ml,行,DSA,治疗,4h,后死亡,不合理用血案例,12,多发性骨髓瘤患者,PT,APTT,均正常,输注,FFP6

18、00ml,直肠癌根治术,Hb145162g/L,PT,APTT,正常，肝功能正常，营养状况良好,输注,FFP150 ml,6,袋,不合理用血案例,13,酒精性肝硬化失代偿期，腹水，大量使,用血浆，剂量达到,1400ml,儿科病人普遍用血浆补营养、补蛋白,不合理用血案例,14,男,96,岁,COPD,型呼衰，冠心病,糖尿病，白蛋白偏低，连续,3,天输注血浆,900ml,不合理用血案例,15,女,70,岁,ITP,初次发病，无自发性出,9,血,Plt50,10,L,入院当天输注单采血,小板一袋，输注后,1h,复查,Plt70,10,9,L,9,1d,后,Plt,下降至,10,10,L,男,25,岁

19、,SLE,Hb113139g/L,Plt1924,10,9,L,入院第二天输注单采,血小板一袋,不合理用血案例,16,男,45,岁，复合伤,5h,入院。入院时即发,现,PT,APTT,显著延长（均值的,1.5,倍,Plt104,10,9,L,术中从腹腔中抽出不凝固的血液,5000ml,术中输注,RCC1.5U,15,袋,FFP150ml,5,袋。术后引流管渗血不止,Plt25,10,9,L,不合理用血案例,17,女,38,岁，多发伤，失血性休克，入院,9,时,Hb108.4g/L,Hct32,Plt130,10,L,术中失血,5500ml,输注,RCC1.5U,16,袋,FFP150ml,4,

20、袋,FP150ml,11,袋，一直,9,到,Plt36,10,L,PT19.6,APTT109.9,才输注单采血小板,1,袋,2h,后病人死亡,不合理用血案例,18,早产儿，蛛网膜下腔出血，肺部感染,9,Hb135140g/L,Plt230,10,L,PT25.6s,APTT114.9s,纤维蛋白原,0.75g/L,输,RCC0.75U,2,病情无好转,自动出院,不合理用血案例,19,女,50,岁，第三次胆道手术，术前,9,Hb105g/L,Pt289,10,L,术中失血,800ml,输注,RCC4U,术后第四天伤口渗,血，腹腔引流血性液体,100ml,皮肤巩膜,黄染，皮肤温度稍高，测体温正常

21、,WBC1.1,10,9,L,N80,Hb56g/L,9,Pt81,10,L,要求立即输注,RCC,及血小,板,不合理用血案例,20,女,38,岁,SLE,合并,AIHA,Hb45,10,9,L,当地医院定血型为,AB,型（只做了正定型,凝聚胺法交叉配,AB,型,RCC4,袋,7.5U,，相合,输血开始时病人说自己好像不是这个血型，未,引起注意。输血开始,15,分钟内，病人诉头昏,胸闷、腰胀，医务人员加大了激素用量，将,4,袋血液在,2,天内输完。病人有濒死感，重度贫,血，经血型复查及家系调查病人为,O,型血,血浆的滥用,与红细胞搭配使用,补充营养,扩容,见水肿就补充血浆,血浆滥用的后果,大大

22、增加输血反应,增加输血相关死亡率,引起严重心律失常,降低血小板的聚集能力,损害肾功能,抑制肝脏造白蛋白功能,资源浪费,TRALI in JAPAN,引起,TRALI,的原因,输全血,血液制品中混杂有白细胞,输血浆,特别是大量输血的病人和在短期内快速,输血的病人为高危人群，发病率为,1/800,病死率为,1,10,TRALI,的诊断,输血期间或输血后,6,小时内发病,呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭,胸部,X,光片示双肺弥散性阴影,肺动脉压18mmHg,氧合指数300mmHg,TRALI,一旦发生，病情危重，没有,特定的治疗方法,TRALI,的发病机制,供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反,

23、应,激活补体,中性粒细胞黏附,呼吸爆发,供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应,供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞,预防,TRALI,的办法,减少血浆输入,去除血液制品中的白细胞,溶血性输血反应,免疫性,Hemolytic transfusion reaction,HTR,ABO,血型不合,Rh,血型不合,其他稀有血型不合,Lewis,MNs,Kell,Kidd,O,型血作为“万能血”使用,A,亚型,献血者之间血型不合,红细胞血型抗原多样性,系统抗体分布,年共例抗体,患者同种抗体分布,2000-2004,年共,339,例抗体,筛选配合的血液,存在的问题,过度输注红细胞、“少量血”、“安慰

24、,血”、“搭配血”、滥用血浆的现象严,重，大失血的输血抢救专业知识缺乏,合理用血比例,10,存在的问题,发生了无效输血（红细胞或血小板输注,无效），不追查原因，也没有采取有效,措施，只是一味加大输血量，造成治疗,效果不好，也浪费了血液资源,没有很好利用血小板和冷沉淀来进行输,血治疗，适应症模糊，剂量不清楚,存在的问题,没有开展自身输血工作，或开展不够,麻醉医师的输血水平亟待提高,掌握围术期的输血指征：输血的眼睛,怎么输,危害是什么,输注疗效,需要做哪些相关检查,血液保护,小心保护和保存患者自,己的血液，防止其丢失,破坏和传染,提高麻醉质量降低应激反应,要有足够的麻醉深度，防止浅麻醉,控制换气避免二氧化碳潴留引起血管扩张,加强术后镇痛，防止术后高血压,全麻和局麻的有机结合，降低应激反应,控制性低血压技术，可减少失血的,30,注意保温，防止寒颤，保护血小板功能,控制性低血压技术,概念,是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器氧供,情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使,手术野出血量随血压的降低而相应减少,方法,采用扩张血管的方法，控制性降压,监测：动脉血压、心电图、呼气末,CO2,脉搏,血氧饱和度、尿量,稀释式自身输血,在患者术前快速放血，同时补充晶体液,和,或胶体液以达到正常血容量的血液稀,释。身体状况较好的患