医院感染爆发调查实例分析

1、学习目的,掌握医院感染爆发的概念 了解医院感染流行病学调查方法； 认识医院感染爆发的危害性和严重性,第一部分 接到报告,1998年5月25日（星期五）下午5：50，某市疾病预防控制中心流行病科工作人员接到该市某医院医务科科长如下报告：该院有9例手术后切口感染病例发生，据该医院检验科微生物室初步检测结果，发现为细菌感染，但何种细菌未能鉴定，请求疾病预防控制中心予以支援和帮助。该院医务科科长建议，考虑到已是周末，可请疾控中心下周一派员或由该医院送样到疾控中心,问题1：如果您是流行病科接报医生，您对该医院请求帮助式的报告做何考虑？是否派员到医院调查处理，还是安排检验医生等候标本做病原学鉴定帮助,医院

2、感染爆发常要面临责任追究和法律诉讼。医院感染爆发的控制是卫生行政部门赋予疾病预防控制机构的任务，必须给予强有力的技术支持。 因此，流行病学医生应立即向本单位有关领导报告，及时派员前往医院调查处理，同时安排检验医生等候标本做病原学鉴定,该医院为市级最大妇产科专科医院，主要接受孕妇分娩和承担妇科疾病的诊治。据报告者反映，现有近200名病人正在该院住院治疗，大多为术后留观病人；医院已经对9例手术后切口感染病例采取了措施,问题2：试述医院感染和医院感染爆发定义,医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院

3、工作人员在医院内获得的感染也属医院感染,医院感染爆发：医院感染爆发是指在一家医院或同一地区的几家医院内，短时间内突然有很多相同医院感染病人出现，这些人多有相同的医院感染危险因素。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内，如医院感染危险因素持续存在，则病例可持续出现,第二部分 赶赴医院,由疾病预防控制中心分管主任带领，应急调查处理小组于接报后30分钟赶到该医院。立即召开了由医院相关人员参加的简短情况通报会。会后，疾控中心应急处理小组成员立即深入病房调查了解情况。 医院300张病床满员，其中166名病人为术后留观病例，86名为分娩后留观病例，48名为待手术或其他诊治病人。166名术后留观病例中，9

4、8例切口愈合不良，另伤口严重感染病例30名，已经采样进行了病原体分离培养，9例检测结果有病原体生长，但鉴定结果不明确。86名正常分娩或侧切分娩产妇尚无异常情况发现,首例病人切口感染发生时间为4月18日，3月28日在该院行剖宫产手术，伤口经久不愈，现仍在住院治疗。 病人以局部症状为主，初期表现为切口或缝合针眼处出现1个或多个隆起的小脓疱，切开后流出液化脂肪组织、脓性分泌物及腐烂的组织。切口部位肿痛，有小硬结，呈圆形或椭圆形，有触痛。后期切口部位破溃，有多量脓性分泌物流出，甚至形成深部窦道，部分病人切口附近的淋巴结肿大。患者无明显发热,问题3：请给出病例定义，罹患率，并说明其意义,病例定义：199

5、8年3月28日以后，在该院所有手术后出现手术切口继发感染的病例。 罹患率：128/166,问题4： 请阐明该医院手术后切口感染爆发事件的严重程度,本起院感的严重性表现在：罹患率高，临床表现严重，医院已经陷入被动局面，情况复杂,医院已经采取了加强手术室空气消毒、限制病人手术量、积极治疗病人等措施，尚未见到明显控制效果,问题5：请您陈述对发现此类情况的报告程序。建议卫生行政部门采取哪些控制措施,向同级卫生卫生行政部门和上级疾病预防控制机构报告情况。 建议卫生行政部门成立诊治和控制领导小组；卫生监督部门执法取证；考虑医院对外停止接诊病人；邀请有关专家对病人的诊断、治疗和预防提供指导。通过主导媒体发布

6、正式消息，满足社会和公众需求,由市疾控中心派出的调查组，在医院现场对了解的情况紧急讨论后，决定进一步介入该医院外科切口感染爆发的调查处理，直至感染爆发被最终控制,问题6：到现场后，各专业工作组如何分工,流行病学医生负责对所有住院病人的调查和有关出院病人的追访。 消毒学医生负责对手术过程及其相关因素进行调查和采样,包括灭菌物品、缝合线、手术室工作人员、手术室空气、手术器械和消毒液、医院采取的控制感染措施等。 微生物检验医生负责对采集的有关样本进行常规和特殊的实验室检测，包括切口分泌物、化脓伤口深层脓汁、血性分泌物、病灶组织等，手术室医护人员鼻拭子等，医院手术室、病房和送配室等空气样品，医院使用中

7、的一次性医疗用品等,第三部分 初步调查及处理,应急调查处理小组全面展开现场流行病学初步调查。 卫生行政部门接到报告后已派员进驻医院，成立了有关控制领导小组，统筹各项防治措施。成立了病人诊治专家小组和预防控制专家小组。 医院于5月26日下午宣布对外停止接诊病人。 邀请到的省内、国内有关专家已经陆续到达，对病人的诊断、治疗和预防提出了一系列的建议。 已经考虑邀请境外和国外有关专家和机构予以技术支持，协助查明病原体。 已经通过本市主导媒体发布正式消息和初步调查结果，满足社会和公众需求。 已经注意到本次爆发可能引起的法律诉讼，注重调查结果的证据性,问题7：运用现场流行病学观点，分析采取的初步控制措施的

8、意义,注重行政干预，国内外合作，媒体和公众互动，合法性和边调查边采取措施等现场流行病学观点的运用，与传统流行病学爆发调查形成对比,问题8：根据流行病学调查表结果一览表，请绘制流行曲线，并对流行曲线在爆发调查中的作用作出解释,病例数,流行曲线是流行病学工作者的基本工具，它能提供丰富的信息： 流行曲线可以简单、一目了然地显示不同时间的流行强度，在图上可发现有潜在关联的事件。 流行曲线的形状可以提供人群中传播类型的线索（例如：点源暴露、间歇暴露还是持续暴露）。案例流行曲线提示为持续暴露。 流行曲线显示流行过程的阶段-处于上升阶段、下降阶段或流行已结束。这一信息是预测下一时间段发生病例多少的基础。 流

9、行曲线可以用于评价，比如卫生部门发现某一问题花了多长时间；干预措施是否有效？ 极端值-与流行曲线主流不一致的病例-容易辨认。这些极端值可能提供重要的线索。一个较早的病例可能反映背景情况或是无关病例、流行的来源、或比多数病例暴露更早的人。同样地，较后的病例可能是无关病例、长潜伏期病例、续发病例或是比大多数病例暴露更晚的病例。这些极端数据值得仔细地检查，因为如果它们是暴发的一部分，它们不寻常的暴露可能直接地指向传染来源,问题9：请根据流行病学调查表结果一览表，计算本次爆发的平均潜伏期,计算出每个病例从手术到发病的时间，做直方图如下： 从图中可以看出，潜伏期的时间分布为偏态分布，不宜计算几何平均数。

10、最短潜伏期为6天，最长为49天，中位数为20天,根据流行病学调查表结果，按照“三间”分布进行统计分析：从1998年3月20日到5月31日，该院共进行各类手术292例，从4月18日发现第一例伤口感染，共有168例发病。罹患率为57.5%。 292例手术，在第一手术室（产科）221例病人中伤口感染139例，第二手术室（妇科和其他外科如包皮环切、疝气等）71例中伤口感染29例；168例中男18例，女150例；年龄最小2个月，最大83岁。 经过常规和特殊的检测发现，切口分泌物和病灶组织中分离到分支杆菌和金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，但鼻拭子、医院空气和一次性用品等样本未分离到分支杆菌。经鉴定，分离到

11、的分支杆菌为龟分支杆菌脓肿亚种。 一起院内感染暴发切口感染暴发,调查结果表明，无论产科、妇科或儿科，只有在手术室（包括第一、第二手术室）接受手术者有感染，而同期在产房、妇科和新生儿科病房住院者，即使在产科接受分娩侧切手术、在门诊接受小手术者均未发生切口感染。与手术有关的因素调查结果显示:缝合线和灭菌物品，手术室和产房使用的缝合线为同一型号，与灭菌物品一样，均来自供应室；而手术室发生感染，产房无感染发生；经采样检测，缝合线和灭菌物品高压消毒包均达到国家标准。手术室医护人员调查结果，参与手术的医护人员22名，在每位医生主持的手术中，均发生感染病例，感染率接近；所有医护人员鼻拭子培养未发现致病菌；部

12、分医护人员既在手术室作手术，又在产房参与辅助侧切，但手术室发生感染，产房无感染发生。手术室空气调查，两间手术室各安装2台窗式空调，室内外空气可直接交换；院方早在4月18日发现第一例切口感染病人时，即对手术室空气进行强化消毒，严格手术室消毒和灭菌规程，但仍有感染发生。手术器械，除手术包由供应室统一供给，手术中使用的刀片和剪刀，由于高压消毒的限制，均由手术室于手术前在戊二醛消毒液中浸泡，手术中自浸泡液中取出使用。消毒液，浸泡手术刀剪的消毒液由该医院制剂室由市场购置的戊二醛消毒原液自行配置。产科或门诊小手术中的缝合线、灭菌物品和手术包的供应与手术室相同，手术器械不用戊二醛浸泡法消毒，而用其他方法消毒

13、,问题10：引起本次爆发的可能原因是什么？进一步调查应采取哪些流行病学方法，还需调查哪些内容,流行病学医生进一步对爆发期间所有到该院就诊、尤其是接受手术且出院的病例进行追访，掌握所有可能的切口感染病人情况。尽可能的采用病例对照研究和定群研究等分析流行病学方法，进一步筛选可能的危险因素。 消毒学医生重点对手术过程中可能污染的物品、器械、消毒液进行深入调查，重点对制剂室配置消毒液和消毒各环节进行检测。 微生物检验医生进一步对病例进行病原确诊性检测，完成病理分析和有关实验检测；病人标本、可疑样品同法分离病原菌，进行分子生物学检测，完成病原同源性分析,第四部分 深入调查和处理,应急调查处理小组继续进行

14、现场流行病学调查，以明确传播因素。 为了早日平息疫情，同时进一步采取了下列措施： 省和国家卫生部领导到医院督导和检查工作。 市领导多次到医院看望病人和医护人员。 卫生行政部门对医院原主要领导采取行政措施，组织和动员医院医护人员积极参加病人的治疗；卫生监督执法人员进一步调查取证，作好司法介入调查的准备。 卫生行政部门和临床诊断治疗及预防控制专家与病人及病人家属直接建立对话制度。政府出资免费治疗切口感染病人，并承诺给予经济补偿。 卫生行政部门召开全市各级医院院长和疾控中心主任会议，加强对切口感染病人的调查和监测，防止伤口感染病人作为传染源传播，引起各医院的重视和支持,问题11：谈谈行政干预对医院感

15、染爆发疫情处理的重要性。行政介入与“科学防控”的关系如何处理,行政干预是公共卫生突发事件应急应对重要的控制措施之一。现场流行病学工作者必须充分理解行政领导对医院感染爆发高度重视的原因，将自己的调查结果和科学防治措施及时传递给行政人员，从而使行政干预和防控决策更加科学，措施更加高效,问题12：请您选择合适的关键词，在互联网上搜索本起医院感染事件的报道，认识媒体在爆发疫情调查处理中的重要影响，阐述如何合理引导和利用媒体,互联网上搜索到与本起医院感染事件相关的报道数百条，可见媒体引导和公众互动对控制医院感染爆发是何等的重要。客观、准确的报道公共卫生突发事件，也是媒体工作者的社会职责，与媒体取得互信，

16、防止炒作公共卫生突发事件，是现场流行病学工作者的任务,现场流行病学深入调查结果如下,进一步分手术室和时间观察感染率的不同，进一步计算感染潜伏期。 医院制剂室自1995年从市场上购置20%戊二醛原液，按300ml20%戊二醛，加90g亚硝酸钠，稀释至6000ml配方进行配制，得到浓度为1%的戊二醛溶液供各科室使用。1998年3月，医院从市场上直接购置1%戊二醛原液使用，包装容量和产品标识与20%戊二醛相同，制剂室工作人员没有仔细阅读产品说明，仍按原配方进行配制。配制后的理论浓度为0.05%,现场采集已配制好但未使用的戊二醛消毒液，经省级权威部门检测，实际浓度为0.036%，此浓度与国家规定的1.

17、0%-2.2%灭菌有效浓度相距甚远。对该消毒液进行灭菌效果鉴定，180分钟灭菌率为16.9%，对金黄色葡萄球菌标准株作用30分钟有菌生长，对由感染切口分离到的分支杆菌作用60分钟，有菌生长。 从手术室使用中的戊二醛消毒液中分离到分支杆菌，而未起用的戊二醛消毒液无菌生长,感染爆发的病原学、免疫学、病理学和分子生物学检测结果： 从27份切口分泌物中，20份分离到龟分支杆菌脓肿亚种；312份病灶组织中，共有10份分离到龟分支杆菌脓肿亚种。 组织病理学改变主要为肉芽肿性病变和非特异性化脓性炎症两种形式，其中肉芽肿又表现为化脓性结核样肉芽肿、不典型结核样肉芽肿和典型结核样肉芽肿三种形式。符合分支杆菌病理

18、学改变。抗酸染色，在组织细胞浆内发现红色分支杆菌。电镜下观察，临床分离株与标准株的超微结构基本一致，支持龟分支杆菌脓肿亚种电镜下改变。 采用pcr技术和核酸脉冲电泳分析技术，259份临床标本，pcr扩增龟分支杆菌脓肿亚种阳性率为60.6%。53株来自病人切口分泌物、病变组织和使用中的消毒液中的龟分支杆菌脓肿亚种临床分离株，均被扩增出一条特异的dna带，表现为明确的同源性。临床分离株与国际标准株的序列基本一致,问题13：请结合上述初步调查和进一步调查结果，对引发本次医院感染爆发的原因进行分析和小结,本起手术后切口感染是严重的医院感染爆发事件，给病人带来痛苦和伤害，造成重大经济损失，引起社会各界和国内外的强烈反响。该院从1998年3月到5月间，共计手术292例，发生切口感染168例，病原体为龟分支杆菌脓肿亚种，成为世界上最大规模的一次龟分支杆菌所致切口感染。导致感染事件的原因是医院制剂室错误配制戊二醛手术器械消毒液，无法达到灭菌效果，加之消毒液被龟分支杆菌污染，通过手术器械进入切口，导致手术病人术后切口感染爆发,问题14：为什么本调查没有使用分析流行病学方法，却没有影响对传播因