医院质量管理体系

1、郴州市第一人民医院质量管理体系制度（新）为进一步优化质量管理体系，建立院级、职能部门、科室与个人四级质控网 络，实施全时监控构建医疗质控体系，以达到基础医疗质量、环节医疗质量与终末 医疗质量得到切实有效得控制，实现质量管理得最佳目标。制度如下：1、一级质控：自我质控。对各岗位得医护人员切实做到质量与安全从身边做超，自我约束，互相监督。2、二级质控:科室质控。科主任全面负责科室质量管理工作，屐行科室质量管理第一责任人得管理职 责。由科主任（或三级医师）、护士长、二级医师、质控医师及质控护士组成得科 室质量与安全管理小组实施。3、三级质控:职能科室质控。与医护质量管理工作有关得职能部门，履行指导、

2、检查、考核、评价与监督 职能。4. 四级质控：院级质控。医院质量与安全管理委员会，院长为医院质量管理第一责任人，作为院级督 查及决策层。5. 具体职责及架构图见附件。6、本规定自2013年5月1日超实行，凡与本规定不符之处，以本规定为准。2013年4月28日附件一:郴州市第一人民医院质量管理组织架构图院长X医院质量与安全管理委员会附件二:一.医院质童与安全管理委员会职责(1) 在院长办公会得领导下，全面负责医院得医疗.医技、护理等质量管理工作。(2) 进行质量决策，确定质量目标，确保医疗安全。(3) 协调各医疗区质量工作，讨论.研究及解决质量管理得重要问题及奖惩制(4) 制订与修改医院质量管理

3、得有关规章制度，报院务会审批。(5) 每季度最后一个星期三召开质量与安全专题会议一次。二. 各医疗区质童与安全管理委员会分会职责(1) 负责检查、督促各医疗区医疗、医技、护理与感控等质量与安全管理工作；并向医院质量与安全管理委员会提出质量管理工作建议。(2) 负责制订分管范围内医疗.医技.护理与感控等质量与安全控制措施;分析.讨论及研究医疗.医技.护理与感控等质量与安全缺陷，提出持续改进措 施并督促整改。(3) 负责执行与落实医院质量与安全管理委员会决罠。(4) 每月召开质量与安全专题会议一次，并向医院质量管理委员会提交季度质量工作报告。三. 职能部门职责(1) 各职能部门履行本领域质量与安全

4、管理职责，制订相应具体得工作实施细则。(2) 根携医院总体目标，制定并实施相应得质量与安全管理工作计划与考核方案。(3) 对重点部门.关节环节与薄弱环节进行定期检查与评价。(4) 定期分析医疗质量评价工作得结果。(5) 每月務指导.检查.考核得工作报告提交各医疗区质量与安全管理委员会。四. 科室质控小组职责(1) 负责制订科室质量与安全管理计划并组织实施。(2) 负责制订科室质量与安全工作制度并落实。(3) 建立科室质控记录，对科室.科间质量与安全指标进行査料收集与分析,每月召开一次科室质量与安全会议,提出持续改进措施。五、各级医师职责级医师一般病人入院15分钟内进行检查并作出初步处理，按专科

5、诊疗常规制定初 步诊疗方案。(2) 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告；对所管病人得病情变化应及时向上级医师汇报。(3) 对所停病人,每天至少查房2次以上。(4) 按规定时问及要求完成病程记录，病历书写客观、完整.规范，不得缺项。(5) 及时查阅检查、化验报告单,分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;检查医嘱执行情况;给予必要得临时医嘱并开写次日检查得医嘱。(6) 主动征求病人对医疗、护理、生活等方面得意见。二级医师(1) 对所管医疗小组进行系统查房，对新入院、病重、病危、手术病人查房至少 1次/天。(2) 主治医师有次查房记录必须在入院48小时内完成。除对病史与查体得补充外，查房内容

6、要求有:诊断及诊斷依据;必要得鉴别诊斷;治疗原则;诊治中 得注意事项。(3) 听取一级医师与护士得反映;倾听病人得陈诉；了解病情变化。(4) 及时审查、修改下级医师书写得病历，把好病历质量关，并及时签名；检查医嘱执行情况及治疗效果。(5) 入院3天未能确诊或有跨专业病种得病例时应及时举行科内或科间会诊。(6) 待诊病人在入院1周内仍诊斷不明吋，须向主任请示病例讨论或院内会诊。三级医师(1) 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗与操作常规。(2) 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项规章制度与诊疗常规。(3) 对科内C、D型病例、病重.病危、三四类手术病例每天至少查房一次，病情变化随时查房;每周组织全科查房12次。(4) 审查对新入院、危重病人得诊斷、治疗计划；决定重大手术及特殊