意识障碍(完整版)（业界研究）

1、disorders of consciousness,泸州医学院附属医院范生尧,意识障碍,前言,意识障碍是疾病处于严重状态的重要标志之一，所以有人把昏迷看作是许多危重疾病的“最后公路”。患者一旦出现意识障碍，应引起高度重视，采取相应的治疗措施。 概念 机理 分类 病因分析,开关”系统包括： 1.特异性上行投射系统 2.非特异性上行投射系统 系统内不同部位和不同程度的损害即可发生不同程度的意识障碍,脊髓丘系 浅感觉（躯体痛温觉、触觉）的传导 通路,脊神经节(,脊髓后角(,交叉至对侧,脊髓丘脑前、后束,丘脑腹后外侧核(,顶叶中央后回中、上部,中央旁小叶后部,经内囊后肢,感觉传导径路示意图,三叉丘系

2、头面部感觉的传导通路,三叉神经节(1,三叉神经节脊束核(痛、温觉,经中枢突三叉神经根,脑桥核(压觉,2,交叉 对侧,三叉丘系,丘脑腹后内侧核(3,经内囊后支,顶叶中央后回下部,痛、温觉、粗触觉和压觉传导通路,听螺旋器(corti器)内耳螺旋神经节()耳蜗神经内耳道、内耳孔(入颅) 脑桥耳蜗神经核的腹核、背核()斜方体(交叉)外侧丘系四叠体下丘()内侧膝状体()听辐射经内囊后肢大脑的颞横回(听觉中枢,听觉传导通路,听觉传导示意图,视网膜圆柱、圆锥细胞()视网膜双极细胞()视网膜节细胞()视神经视交叉(鼻侧视网膜神经纤维交叉)视束外侧膝状体()视辐射(经内囊后肢)枕叶纹状区(距状裂两侧的楔回和舌回

3、,视觉传导通路,视觉传导通路和瞳孔对光反射通路,一般内脏感觉传导通路一般内脏感觉是指嗅觉和味觉以外的全部心、血管、腺体和内脏的感觉，其传入路径复杂，至今尚不完全清楚,内脏感觉传导通路,膝神经节、舌咽、迷 走神经下节神经节细 胞中枢突,孤束核 换 元,丘脑腹后内侧核或下丘脑外侧区换元,岛 叶,经脑神经节,后连合核换元脊髓中央管背外侧的臂旁核换元丘脑大脑皮质,脊神经节经 胞中枢突,后角灰质换元 （内脏痛快痛,伴脊髓丘脑束,丘脑腹后外侧核换元,皮质中央后回 大脑外侧沟上部,脊髓固有束内上行 （内脏痛慢痛,脊髓和脑干网状结构多次换元,丘脑背内侧核换元,大脑边缘叶,经脊神经节,2. 特殊内脏感觉传导通路

4、指传导嗅觉和味觉的通路,嗅觉：嗅细胞,中枢突形成嗅丝,嗅球换元,经嗅束、嗅三 角和外侧嗅纹,梨状前区杏仁周区,杏仁体皮质内侧核,味觉：膝神经节、舌咽神经下 节神经节细胞中枢突,孤束核 上端,额叶岛盖、 岛叶,丘脑腹后 内 侧 核,3. 小结 各束在脑干中均有特定的路径并向网状结构发出侧支联系。它们最终都精确地投射到大脑皮质相应的感觉区，产生特定的感觉并对皮质有一定的激醒作用,上行特异性投射系统与上行网状激活系统示意图 图中黑点区域代表上行网状激活系统。网状结构内的神经元经过多次突触传递，到达丘脑非特异性核团，再由引弥散地向大脑皮质投射(虚线箭头)。图中黑色箭头代表特异性上行投射系统，它在向皮质

5、投射途中发出侧支进入脑干网状结构,1)上行激活性脑干网状结构 上行激活性脑干网状结构是指位于脑桥中1/3以上脑干网状结构效应区背侧部分的细胞(网状巨核细胞、脑桥网状核和中脑网状核)。 它们发出纤维上行：一部分纤维束投射到边缘系统再转而到大脑皮质；一部分投射到丘脑非特异性核团，再弥散地作用于大脑皮质,脑干网状结构示意图,2)上行网状抑制系的纤维投射： 上行抑制系同上行激活系一样，受到双侧特异性传导路侧支和体液影响的触发；也受到丘脑下部后区中央灰质驱动结构的维持，并受到特定皮质区的下降性影响的控制,上行网状激活系及紧张性激活的驱动 结构、上行网状抑制系示意图 图中白色箭头代表上行激活系的纤维投射通

6、路，黑色箭头代表上行网状激活系驱动结构的纤维投射通路，黑白格箭头代表上行网状抑制系的纤维投射通路。代表激活效应代表抑制效应,大脑皮质持续清醒状态的调节： 自从上行抑制系统的假说出现以后，皮质适度的清醒状态的维持可以解释为上行抑制系和上行激活系的两种对立的影响，先在皮质内进行复杂的整合而达到一种对立的统一，维持皮质的持续性觉醒。 通常，上行激活性影响占有优势，对皮质这种双重影响平衡的失调，可以较好的解释在疾病状况下各种不同的意识水平改变和不同型式的脑电变化，为意识障碍(昏迷)的预防和复苏醒提供了新的治疗线索,总结,二）意识障碍的发生机理： 清醒的意识是大脑皮质活动和脑干上行网状激活系综合作用的产

7、物，所以昏迷的发生必然是大脑半球或脑干的损害或抑制。 1、幕上局灶性损害 幕上肿块至脑移位主要分成： (1)中央疝,额、顶、枕叶等 实质肿块,广泛性脑损害,受压,大脑深部的 中线结构下移,压迫间 脑中央部,下移压 迫中脑,中脑上部疝 至天幕孔以下,脑干上行网状激活系损害,2)钩回疝：颞叶沟回向下挤入天幕孔压迫 中脑脑干上行网状激活系损害。 总之，幕上肿块受损水平总是自上而下，层层下降，自大在脑皮质开始间脑间脑中央部中脑桥脑延髓而引起损害,2、幕下局灶性病变 幕下结构可致枕骨大孔疝，一般不影响醒觉激活系，故不发生昏迷。但随着肿块的逐渐增大，小脑前叶、蚓体上部向上移动形成上行性天幕疝压迫中脑而致醒

8、觉不能 昏迷。 另外，延髓受压呼吸循环障碍脑缺氧昏迷,3、弥散性病变 脑组织坏死 大脑皮质 水肿、血管扩张 意识内容丧失 炎性细胞浸润 损害 皮质边缘激活系 导致 胶质细胞增生 觉醒不能 颅内压增高 丘脑非特异性投射系 4、代谢中毒病变 (1)脑必须物质供应不足：氧、糖。 (2)内源性代谢紊乱：肝昏迷、尿毒症、糖尿病等。 (3)外源性中毒：药物、有毒物质,日本学者提出意识障碍分为3-3-9度分类标准,去皮层综合征(decorticate syndrome）或称失外套综合征(apallisches synerome) 患者能无意识的睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光反射、角膜反射存在，四肢肌张力高，呈

9、上肢屈曲下肢伸直的去皮质强直状态，病理反射阳性。可出现吸吮反射，强握反射，及无意识的咀嚼和吞噬，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识反应，大小便失禁，存在觉醒睡眠周期。 见于缺氧性脑病、脑血管病、脑外伤所引起的大脑皮质广泛损害,哭笑和皱眉蹙额变化无常，与相应刺激无关。 存在睡眠-觉醒周期。 脑干和脊髓反射，如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔光反射、头眼反射、强握反射等脑反射存在。 无自主动作，模仿动作以及刺激的躲避反应。 血压心肺功能良好，二便失控,四）根据意识障碍的时间分类： 1.一时性、发作性：如脑供血不足，阿-斯氏综 合征，脑震盪，癫痫等。 2.急性突发性：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑炎等。 3

10、.缓慢进行性：如颅内肿瘤、慢性硬膜下血肿 4.长期迁延性：如去皮质状态等,二)主要根据病史进行病因分析 介绍AEIOU与TIPS系统 1. AEIOU系统 A是Alcoholism(酒精中毒)的字头 与这类有关的原因病有： 酒精中毒 低血糖 震颤、谵妄(慢性酒精中毒) 硬膜外或硬膜下血肿(酒醉后外伤) 硫胺素缺乏(wernickes脑病) 其它中毒,E是Encephalopathy(脑病)和Epilepsy(癫痫)的字头，与这类有关的有： 癫痫 颅内出血(癫痫发作后摔伤) 蛛网膜下腔出血 脑栓塞、脑血栓 脑脊髓炎 脑肿瘤 高血压脑病,I是Insulin(胰岛素)的字头，与这类有关的有: 糖尿病昏迷 低血糖 O是Opiates(鸦片、麻醉剂)的字头，与这类有关的有： 镇静剂 安定剂 麻醉剂,U是Uremia(尿毒症)的字头，与这类有关的有尿毒症或其它代谢障碍： 尿毒症 肝昏迷 低血钠或高血钠症 缺氧 阿狭森氏病 广泛性垂体前叶功能低下 甲状腺功能亢进或低下 高血钙或低血钙,2、TIPS系统 T是Trauma(创伤)的字头，与这类有关的有： 直接的颅脑损伤：包括硬膜外(下)血肿 间接的：头部外伤可促使阿狭