ECMO在心脏辅助中的应用讲课稿

1、ECMO,在心脏辅助中的应用,罗新锦,阜外医院心外科,ECMO,在心脏辅助中的定位,保留,不保留,ECMO,心室机械辅助装置,Dr. DeBakey,马修,格林,40,岁,英国,伦敦,配药师,致心律失常性右室心肌病,2011,年,6,月,9,日，在剑桥帕普沃,思医院耗资,10,万英镑安装,The SynCardia temporary,Total Artificial Heart,新一代,CardioWest,全人工心脏,全人工心脏重量不足,0.17,千克,控制装置放在体外的一个背包,里，与配套的电池连在一起,CardioWest TAH,人工心脏的目标,5,年或更长时间的辅助生存率接近或超过

2、,心脏移植,东京女子大学,Everheart,可植入式人工心脏,植入患者体内后，患者,6,个月存活率高达,89,一年存活率达,83,成效已经可以与心脏移植相匹敌,ECMO,在心脏辅助中的定位,ECMO,在心脏辅助中的定位,目前全世界有,30,余种机械循环辅助装置,机械循环辅助装置,终末替代,中长期辅助,短期过渡,Aibcor,TAH,BVS5000,Thoratec V,AD,AB5000,HeartMate I 87: 778-785,成人,E-CPR,ELSO (extracorporeal life-support organization,116,个医疗中心,CPR-ECPR,注册资料

3、,18,岁患者,1992-2007,0.00,10.00,20.00,30.00,40.00,50.00,60.00,70.00,80.00,90.00,100.00,1992-1995,1996-1999,2000-2003,Survivors,Non-Survivors,E-CPR,救治成功率趋势图,Ann Thorac Surg 2009; 87: 778-785,成人,E-CPR,作者,年代,病人情况,病例数,生存率,Younger 1999,急诊室,多病因,25,例,36,台大医院,2003,常规,CPR,不佳的心脏病,57,例,32,台大医院,2006,急性心肌梗死后,30,例,4

4、8,Ruttman 2007,低温创伤,25,例,36,Megarbane 2007 ICU,难复苏病例,17,例,24,阜外医院,2010,心因性,11,例,36,成人,E-CPR,作者,年代,病人情况,病例数,生存率,波士顿儿童医院,2010,院内多病因,172,例,51,洛杉矶,2011,院内多病因,31,例,23,日本,2011,非院内病人,153,例,26.7,台大医院,2012,院内多病因,54,例,46,亚特兰大,2012,院内多病因,90,例,56,儿童,E-CPR,E-CPR,常规,ECMO,辅助,力图通过心肺机械辅助来,避免,重要脏器出现严重的,缺,血损伤,E-CPR,力图

5、通过心肺机械辅助为,已经经历缺血损害,的患者尽,量,减少再灌注损伤,带来的灾难性后果,E-CPR,的灌注策略,应不同于,常规,ECMO,辅助,E-CPR,复苏后综合症中的,脑损害,及,心肌顿抑,目前均考虑是再,灌注损伤的后果,缺血再灌注损伤的两大机制,活性氧自由基,细胞损伤,钙离子细胞内流,线粒体通透性转运孔开放,3C,策略,Cool Clear Calcium free,新生儿,E-CPR,ELSO,extracorporeal life-support organization,2011,年,美国,74,个新生儿医疗中心调查,E-CPR,技术在,53,的中心采用,实施,E-CPR,技术的新

6、生儿医疗中心,82,的中心,在开始,E-CPR,时使用晶体预充液,77,的中心,常规采用低温策略,J Extra Corpor Technol 2011; 43(4): 236-244,V,A-ECMO,的几点关注,V,A-ECMO,置管方法,的选择,V,A-ECMO,的出血并,发症,V,A-ECMO,期间左心,功能的保护,ECMO,时机的掌握,ECMO,团队的建设,V,A-ECMO,的置管,中心置管法,升主动脉,右心房,操作复杂,安装及拆除均,需要开胸,辅助期间无法正常关胸,出血,渗血多,顺行供血,上半身血液氧,合不受自身肺功能的影,响,多用于小儿,外周置管法,股动脉,股静脉,颈动脉,颈静脉

7、,操作简便,肢体缺血等并发症,逆行供血,上半身血液,氧合受自身肺功能的,影响,常用于成人,V,A-ECMO,的置管,A,引流管,自股静脉引,回血液,B,泵入管,灌注管,自,股动脉泵回血液,C,远端灌注管,自泵入,管上三叉接出,插入股,动脉阻断带远端管腔,保证远端肢体供血,下肢缺血,7.9,下肢筋膜切开术,4.8,A,B,C,出血并发症,V,A-ECMO,辅助后继发出血,心包压塞,再次开胸,发生率,26.7,刘某：辅助,106,小时,5,次开胸,1,次开腹,痊愈,于某：辅助,164,小时,因出血开胸,5,次,痊愈,成人尽量不采用中心置管,小儿尽量闭合皮肤切口,ACT,控制适度,左心功能保护,V,

8、A-ECMO,辅助期间增置左心引流管,IABP,的联合运用,生存患者,死亡患者,例数,例数,p,值,病例数,26,16,ECMO,开始前,有心脏停搏,2,7.7,8,50,0.003,无心脏停搏,24,92.3,8,50,ECMO+IABP,有,8,30.8,7,43.8,0.51,无,18,69.2,9,56.2,ECMO+CRRT,有,4,15.4,8,50,0.03,无,22,84.6,8,50,ECMO,的时机与预后预测,辅助时机,在重要脏器出现不可逆的损害之前及时开始,台湾长庚纪念医院,Renal Failure 2004,10,例,ECMO,5,例,ECMO+CRRT,均死亡,5,

9、例,单独,ECMO 1,例死亡,本组,12,例,ECMO+CRRT 8,例死亡,Is it possible to,predict outcome,in cardiac ECMO,Analysis of preoperative risk factors,血乳酸水平,ECMO,前,12.8 mmol/l,或,13.4mmol/l,ECMO,辅助后,48hr,3mmol/l,死亡率,52,每日,PRBC,血小板及红细胞）输注量,ECMO,辅助时胃肠道并发症（出血等,ECMO,辅助时间延长,Treatment with V,A-ECMO in patients with severe,cardia

10、c failure may save lives. It is, however,difficult,to predict outcome,ECMO,的时机与预后预测,一般,ECMO,辅助,72Hr,以后才评估能否撤离辅助,辅助,5-7d,仍无法撤离,ECMO,者评估是否改为,V,AD,或准,备,HTX,严重神经功能损伤，持续,7d,以上无意识恢复，则考虑,中止辅助。每,12Hr,评估一次意识状态,常规运用床旁超声检查心脏功能的恢复情况,ECMO,的时机与预后预测,E-CPR,团队,No-ROSC,ROSC,建立,ECMO,建立,ECMO,撤离,观察,20,分钟,Lancet 2008; 372: 554-561,台大医院,E-CPR,团队,白天,5-7,分钟，夜间,15,分钟,到达抢救床边,建立,ECMO,时间,10-15,分钟,ECMO,团队的建设,E-CPR,团