关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略课件

1、关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,中山大学附属第三医院 MICU/呼吸内科 吴本权,1,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,2014年 WHO-全球抗微生物耐药监测报告,2014年，WHO最新报告首次审视全球的抗生素耐药情况，目前抗生素耐药对人类健康的严重威胁已不再是停留在未来预测；目前全世界都存在不同严重程度的抗生素耐药的威胁，现在已对公共卫生构成重大威胁,2014年4月30日，WHO 专家在瑞士日内瓦举行新闻发布会，发布WHO 首份全球 114 个国家抗菌药物耐药和抗生素耐药的监测报告数据 该报告是迄今为止关于药物耐药的最全面的报告，其还涉及其他感染的耐药信息，包括艾滋病、疟疾、肺结

2、核和流感等,WHO首份全球抗菌药物耐药监测报告数据,WHO.Antimicrobial ResistanceGlobal Report on surveillance.2014,2,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,目前病原体对抗生素耐药问题已经成为威胁许多国家和地区的公共卫生安全的问题。且世界各国政府也逐渐重视这一严重的问题 ”如果没有众多利益攸关方的紧急协调行动，世界就可能会迈向后抗生素时代，多年来可治疗的常见感染和轻微伤痛可再一次置人于死地,WHO.Antimicrobial ResistanceGlobal Report on surveillance.2014,WHO：需重点关注

3、全球抗菌药物耐药形势,3,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,WHO全球抗菌药物耐药监测报告-主要从以下5个方面阐述,WHO.Antimicrobial ResistanceGlobal Report on surveillance.2014,WHO全球抗菌药物耐药监测报告-主要内容,4,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,国家数据表示是从官方渠道获得的数据，不包含数据不能代表性的群体或国家的数据,WHO.Antimicrobial ResistanceGlobal Report on surveillance.2014,不同国家或地区的汇总抗菌药物耐药性数量,无有效数据(n=15,报告未

4、获得相关数据，部分地区或国家参加ANSORP监测 (n=2,报告未获得相关数据，部分地区或国家参加RusNET监测 (n=3,报告未获得相关数据(n=60,未统计,西太平洋区域,欧洲区域,东南亚区域,东地中海区域,非洲区域,美洲区域,耐药监测数据来源于 WHO的6个区域的全球114个国家或地区,5,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,WHO.Antimicrobial ResistanceGlobal Report on surveillance.2014,WHO对7种常见致病菌的耐药性分析,6,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,WHO.Antimicrobial ResistanceG

5、lobal Report on surveillance.2014,WHO对社区/医院获得性感染的常见致病菌 主要耐药性分析,7,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,WHO.Antimicrobial ResistanceGlobal Report on surveillance.2014,值得关注的是：全球几乎所有地区均已出现 耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,肺炎克雷伯菌是院内感染常见致病菌，主要包括肺炎、血液感染、新生儿和ICU感染等 对于肠杆菌，如肺炎克雷伯菌引起威胁生命的感染，通常碳青霉烯类抗生素是最后的治疗手段；然而目前碳青霉烯类耐药菌株已传播到全世界几乎所有地区 在部分国家，碳青霉烯类对

6、半数以上感染肺炎克雷伯菌的患者治疗无效,8,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,主要为血流感染和脑膜炎)总体耐药比例,WHO.Antimicrobial ResistanceGlobal Report on surveillance.2014,全球耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌 耐药比例具有地区差异，部分国家耐药严重,9,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,WHO对社区获得性感染常见致病菌 主要耐药性的分析,WHO.Antimicrobial ResistanceGlobal Report on surveillance.2014,10,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,WHO.Antimic

7、robial ResistanceGlobal Report on surveillance.2014,WHO对抗生素耐药造成的临床负担分析(耐药增加患者死亡风险,11,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,WHO.Antimicrobial ResistanceGlobal Report on surveillance.2014,WHO对全球耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 临床负担的汇总分析结果,12,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,抗菌药物耐药经济支出费用比例,社会支出费用,医疗支出费用,个体方面： 降低消费者的收入，就业，储蓄 国家层面： 提高国家投资，消费，医疗保健服务支出 降低国内生

8、产总值(GDP)约0.4至1.6,WHO.Antimicrobial ResistanceGlobal Report on surveillance.2014,WHO对全球抗生素耐药造成的经济负担分析,13,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,WHO对特殊疾病感染耐药情况分析 (结核病，疟疾，艾滋病毒和流感,目前主要通过外部资金支持建立了完善的疾病/耐药监测，用于监控特殊疾病对临床的影响,目前已获得的相关数据显示,WHO.Antimicrobial ResistanceGlobal Report on surveillance.2014,以结核分枝杆菌感染为例,结核病,发病率和死亡率逐渐增加

9、，且治疗成本逐渐增加，疾病可能存在失控的威胁,以疟原虫感染为例,疟疾,该疾病可能存在失控的威胁,以病毒感染为例,HIV17(10):1791-1798,1992年,2012年,1992年，CRE在临床并不常见(美国,2001年,2004年,2009年,2009年，除产KPC肠杆菌，已发现其他CRE耐药类型的菌株,2001年，产KPC的肺炎克雷伯菌首次在美国被发现,2004年，产KPC的肺炎克雷伯菌首次在中国被发现,2013年，CRE已被美国列为必须紧急处理耐药菌株(最高警惕级别,27,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,部分肠杆菌几乎对所有抗生素耐药(包括碳氢酶烯类抗生素)，每年约有9000

10、多例CRE感染患者；超过50%的CRE的血流感染可导致死亡 美国至少有44个州的医疗场所均可见CRE感染；2012年前半年，美国约有4%的短期住院医院患者有至少1例严重CRE感染，18%的长期急性护理医院有至少1例严重CRE感染 耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯菌及耐碳氢酶烯类大肠埃希菌每年可导致约600例死亡,2013年CDC公布的CRE流行病学数据,CDC.antibotic resistance threats in the United States, 2013,基于美国全国数据,28,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,必须紧急处理的耐药菌(3)淋病奈瑟菌,淋病奈瑟菌为性传播疾病，可导致尿路

11、、子宫颈、咽部及直肠的分泌物增多及炎症 CDC数据提示：2011年约有321,849例官方淋病登记报告患者，但CDC估计美国每年约有800,000例感染患者,CDC.antibotic resistance threats in the United States, 2013,CDC总体将将抗生素耐药的危险等级分为三个层次，包括： 必须紧急处理的耐药菌；严重威胁的耐药菌；需要关注的耐药菌,2013年，CDC将淋病奈瑟菌列为 必须紧急处理耐药菌株(最高警惕级别),临床负担沉重,基于美国全国数据,29,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,严重威胁的耐药菌：主要流行病学特点及临床危害,严重威胁的耐

12、药菌： (1)多重耐药不动杆菌 (2)产ESBLs肠杆菌 (3)耐甲氧西林金葡菌(MRSA) (4)耐万古霉素肠球菌(VRE) (5)多重耐药铜绿假单胞菌,30,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,严重威胁的耐药菌(1)多重耐药不动杆菌,不动杆菌为阴性杆菌，是危重肺炎及血流感染患者的常见病原菌，对抗生素耐药严重；部分不动杆菌几乎对所有抗生素耐药 63%的不动杆菌为多重耐药菌，即至少3种抗生素对不动杆菌感染无效 美国每年约有7,000例(或63%)为多重耐药不动杆菌感染；不动杆菌引起约2%的医疗相关性感染，约有12,000医疗相关性不动杆菌感染，但在机械通气的危重患者中比例更高，约为7,CDC

13、.antibotic resistance threats in the United States, 2013,CDC总体将将抗生素耐药的危险等级分为三个层次，包括： 必须紧急处理的耐药菌；严重威胁的耐药菌；需要关注的耐药菌,2013年，CDC将多重耐药不动杆菌列为 严重威胁的耐药菌株,临床负担沉重,基于美国全国数据,31,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,严重威胁的耐药菌(2)产ESBLs肠杆菌,产ESBL肠杆菌对青霉素及头孢类抗生素耐药，包括广谱头孢菌素类；产ESBL肠杆菌需使用碳氢酶烯类抗生素，而此类抗生素亦是产生细菌耐药性的原因 每年约有26,000例(或19%)医疗相关性感染由

14、产ESBL肠杆菌感染所致 产ESBL肠杆菌血流感染中患者死亡率约为57%，明显高于非产ESBL肠杆菌感染,CDC.antibotic resistance threats in the United States, 2013,CDC总体将将抗生素耐药的危险等级分为三个层次，包括： 必须紧急处理的耐药菌；严重威胁的耐药菌；需要关注的耐药菌,2013年，CDC将产ESBLs肠杆菌列为 严重威胁的耐药菌株,临床负担沉重,基于美国全国数据,32,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,严重威胁的耐药菌(3)耐甲氧西林金葡菌(MRSA,MRSA可引起多种感染性疾病，包括皮肤、伤口感染、肺炎、血流感染，可导

15、致脓毒症甚至死亡 MRSA对甲氧西林及相关抗阳性菌的抗生素耐药性严重 2011年美国，约有80,461例严重MRSA感染，导致11,285例相关性死亡；然而社区及医疗相关性非重症感染所造成的影响未统计，但推测临床病情应较为严重,CDC.antibotic resistance threats in the United States, 2013,CDC总体将将抗生素耐药的危险等级分为三个层次，包括： 必须紧急处理的耐药菌；严重威胁的耐药菌；需要关注的耐药菌,2013年，CDC将耐甲氧西林金葡菌列为 严重威胁的耐药菌株,临床负担沉重,基于美国全国数据,33,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,

16、严重威胁的耐药菌(4)耐万古霉素肠球菌(VRE,肠球菌可引起多种感染性疾病，大部分为医疗相关性感染，包括血流感染，手术部位感染及尿路感染等 肠球菌对万古霉素耐药后，几乎无其他抗菌治疗选择 美国每年约有20,000例(或30%)医疗相关性感染为万古霉素耐药肠球菌感染,CDC.antibotic resistance threats in the United States, 2013,CDC总体将将抗生素耐药的危险等级分为三个层次，包括： 必须紧急处理的耐药菌；严重威胁的耐药菌；需要关注的耐药菌,2013年，CDC将耐万古霉素肠球菌列为 严重威胁的耐药菌株,临床负担沉重,基于美国全国数据,34,

17、关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,严重威胁的耐药菌(5)多重耐药铜绿假单胞菌,铜绿假单胞细菌是医疗相关性感染常见的致病菌菌，引起包括肺炎，血流感染，尿路感染，手术部位感染等 部分铜绿假单胞细菌几乎对所有抗生素耐药，包括氨基糖苷类、头孢类、氟喹诺酮类及碳氢酶烯类 约有8%的医疗相关性感染由铜绿假单胞菌所致；约有13%严重医疗相关性铜绿假单胞细菌感染为多重耐药菌株，多种抗菌药物治疗无效,CDC.antibotic resistance threats in the United States, 2013,CDC总体将将抗生素耐药的危险等级分为三个层次，包括： 必须紧急处理的耐药菌；严重威胁的耐

18、药菌；需要关注的耐药菌,2013年，CDC将耐多重耐药铜绿假单胞菌列为 严重威胁的耐药菌株,临床负担沉重,基于美国全国数据,35,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,需要关注的耐药菌：主要流行病学特点及临床危害,需要关注的耐药菌： 耐万古霉素金黄色葡萄球菌,36,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,需要关注的耐药菌耐万古霉素金葡菌(VRSA,VRSA同时对氨基糖苷类及其他细菌耐药，目前几乎无有效的抗菌药物 VRSA感染高危因素：1.有MRSA及肠球菌感染或定植史；2.患者伴有相关基础疾病(如慢性皮肤溃疡及糖尿病)；3.既往曾接受万古霉素治疗 2002年起，美国约有13例VRSA感染患者,C

19、DC.antibotic resistance threats in the United States, 2013,CDC总体将将抗生素耐药的危险等级分为三个层次，包括： 必须紧急处理的耐药菌；严重威胁的耐药菌；需要关注的耐药菌,2013年，CDC将耐万古霉素金葡菌列为 严重威胁的耐药菌株,临床负担沉重,基于美国全国数据,37,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,预防感染和耐药菌的传播,进行多重耐药菌的耐药监测,合理使用抗菌药物,针对耐药菌感染的新型抗菌药物和诊断技术的研究发展,2013年CDC对多重耐药菌防治的建议措施,CDC.antibotic resistance threats i

20、n the United States, 2013,38,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,检出率(,一项关于中国院内感染病原菌分布的研究，共收集分离细菌2104株，其中革兰阳性菌488株，革兰阴性菌1615株，HAP分离菌株652株,中国HAP/VAP的病原学特点,陈宏斌,等.中华内科杂志.2013;52(3);203-212,HAP主要致病菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等,158/652,150/652,107/652,91/652,52/652,37/652,32/652,39,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,中国HAP/VAP主要致病

21、菌的耐药现状,敏感性(,敏感性(,HAP大肠埃希菌(N=52)耐药现状,敏感性(,HAP肺炎克雷伯菌(N=107)耐药现状,HAP鲍曼不动杆菌(N=158)耐药现状,陈宏斌,等.中华内科杂志.2013;52(3);203-212,我国HAP主要致病菌对三、四代头孢菌素、酶抑制剂等敏感率低 HAP主要致病菌鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类敏感率低 HAP主要致病菌对替加环素均保持高度敏感性,40,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,替加环素对G-肠杆菌的抗菌活性强,最新TEST研究显示：大肠埃希菌对替加环素长年保持较高敏感率，达100,Hawser SP,et al.Int J Antimicrob

22、Agents.2012;39(6):490-495,最新TEST研究显示：肺炎克雷伯菌对替加环素长年保持较高敏感率，达92%以上,敏感率(,敏感率(,年,年,41,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,替加环素对鲍曼不动杆菌高敏感性,鲍曼不动杆菌对替加环素敏感性长期稳定，2005-2009期间始终96,SENTRY研究于2005-2009年期间于北美洲、欧洲、拉丁美洲和亚太地区共收集5127株不动杆菌株，采用肉汤稀释法进行其对抗生素的敏感性研究，敏感率折点使用CLSI标准，替加环素折点使用FDA标准,Mendes RE,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2010

23、 Nov;68(3):307-311,敏感率(,年,42,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,替加环素对其他MDR菌的抗菌活性强,按照FDA折点判定标准：临床常见的多种MDR菌对替加环素敏感率高，80,张冀霞等.中华检验医学杂志.2013;36(4)308-312,121/125,93/116,173/176,多重耐药G+球菌,ESBL阳性 肠杆菌,碳青霉烯类不敏感肠杆菌,碳青霉烯类不敏感鲍曼不动杆菌,对替加环素敏感率(,43,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,敏感率(,替加环素对多种MDR菌保持高敏感性,2006年1月-2010年12月在台湾进行的一项前瞻性耐药监测研究，共收集7793

24、株菌株，研究替加环素对临床重要病原菌的药敏趋势,Chen YH et al. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(3):1452-7,依据美国FDA的MIC判断标准：耐药肺炎链球菌、产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对替加环素的敏感性长期稳定，达93%以上,44,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,替加环素与粘菌素联用，能有效清除耐碳青霉烯的G-肠杆菌,粘菌素,替加环素+粘菌素,Pournaras S,et al.Int J Antimicrob Agents. 2011 Mar;37(3)244-7,log10(活菌数CFU/ml,体外抗菌活性测试表明

25、： 替加环素与粘菌素联用，对碳青霉烯耐药肠杆菌的时间杀菌作用，优于粘菌素单药,log10(活菌数CFU/ml,45,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,替加环素肺部组织穿透力强,替加环素产品说明书,受试者手术前接受单剂100mg替加环素静脉滴注；多剂替加环素用药数据并未评估 *健康志愿者接受替加环素首剂100mg静脉滴注，随后每12小时接受50mg替加环素静脉滴注,首剂给予替加环素的体外血浆蛋白结合率范围大约为71%-89%。海正力星的稳态分布容积平均为500-700L(7-9L/kg)，提示替加环素组织分布广泛，其分部超过其血浆容积 替加环素可广泛分布到全身各组织，其在肺组织中浓度是血清浓

26、度的3.7倍,肺组织*穿透率3.7倍 肺泡细胞*穿透率78倍,46,关注全球抗菌药物耐药形势及其应对策略,CASE REPORT,女 61岁，反复咳嗽、咳痰发热2月余2013.5.17转入我院风湿科,2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴发热，最高体温达40.0，至外院住院诊治，胸部CT示：双下肺叶感染，痰培养示：大肠埃希菌 ESBL,头颅MR示：1、脑内多发腔隙性脑梗塞，2、脑萎缩:以小脑、脑干明显，脑脊液检查未见明显异常，考虑“肺部感染”，予抗感染治疗(具体不详）后仍有反复发热，伴咳嗽、咳痰，复查痰培养示鲍曼不动杆菌（多重耐药）及大肠埃希菌 ESBL生长，入院查多次痰培养见多重耐药鲍曼不动杆菌。 血培养阴性，床边胸片：两下肺炎症，抗核抗体谱示：抗SS-A抗体：阳性，抗着丝点B蛋白抗体：阳性，抗核抗体定量：48.875u/ml，唇腺活检示：可见小灶淋巴细胞侵润，眼科会诊提示：符合干眼症诊断，考虑“肺部感染，干燥综合征？”，先后给予泰能针、稳可信针、特治星针抗感染，并于9/5加用甲强龙40mgbid静滴抗炎，患者仍有反复高热，今为求进一步诊治来我院，门诊拟“结缔组织病，肺部感染”收入我科。入院以来，患者意识模糊，持续高