COPD的诊断与评估

1、COPD 诊断、评估和加重期处理,2,内容,3,慢性阻塞性肺疾病,是一种可预防、 可治疗的常见 疾病,特征为持续存 在的气流受限,气流受限呈进行性 发展，伴有气道和 肺对有害颗粒或气 体所致慢性炎症反 应的增加,急性加重和合并症 影响患者整体疾病 的严重程度,COPD的定义,3,4,COPD的流行病学特点,4,5,COPD的流行病学特点,6,炎症机制 氧化应激反应增强 蛋白酶和抗蛋白酶 系统失衡 胆碱能神经张力增高,炎症细胞 中性粒细胞 巨噬细胞 T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞 上皮细胞,炎症介质 LTB4 IL-8 ,IL-6 TNF- TGF,COPD的发病机制,7,过敏,哮喘,吸烟

2、、环境污染、 感染,COPD,大气道 小气道,小气道,气道慢性炎症 （气道、肺实质、肺血管,COPD与哮喘诱发炎症的不同点,8,COPD与哮喘诱发炎症的不同点,9,炎症机制 氧化应激反应增强 蛋白酶和抗蛋白酶 系统失衡 胆碱能神经张力增高,NF-B,IL-8,中性粒细胞募集,TNF,抗氧化剂,O2-, H202 OH., ONOO,抗蛋白酶,SLPI,1-AT,蛋白酶,1-抗胰蛋白酶 分泌型白细胞蛋白酶抑制剂 弹力素 金属蛋白酶组织抑制剂,中性粒细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶(MMP)1,9,12 颗粒蛋白酶等,COPD的发病机制,10,COPD胆碱能神经张力增高发病机制,10,1

3、1,小气道疾病 气道炎症 气道纤维化，管腔黏液栓塞 不断增加的气道阻力,肺实质损坏 肺泡壁破坏 弹性回缩力减低,气 流 受 限,GOLD 2013,COPD气流受限的机制,内容,12,13,临床表现,慢性咳嗽、咳痰 和（或）呼吸困难,应行肺功能检查,肺功能测定指标是诊断 COPD的金标准,COPD的诊断要点,GOLD 2013,14,应根据临床表现、危险因素接触史、肺功能检查等资料综合分析确定 肺功能测定指标是诊断COPD的金标准 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件 用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限,COPD的诊断,15,Volume, lite

4、rs,Time, seconds,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.56,正常,非正常,肺功能测试: 不完全可逆性气流受限,GOLD 2013,16,COPD鉴别诊断（1,GOLD 2013,17,COPD鉴别诊断（2,GOLD 2013,COPD评估目的,疾病严重程度 对病人健康状态的影响 未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡) 合并症,19,mMRC: The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (改良版英国医学研究委员会呼吸问卷） - 评估

5、呼吸困难程度，能够预测将来的死亡风险 CAT: COPD Assessment Test (COPD评估测试） - 与SGRQ的相关性非常好,COPD评估-症状严重程度,GOLD 2013,20,Modified Medical Research Council Dyspnea Scale,mMRC 呼吸困难评分,21,CAT,从不咳嗽,一点痰也没有,没有任何胸闷的感觉,爬坡或上1层楼梯时，没有气喘的感觉,在家里能够做任何事情,尽管有肺部疾病，但对外出很有信心,睡眠非常好,精力旺盛,总是在咳嗽,有很多很多痰,有很严重的胸闷感觉,爬坡或上1层楼梯时，感觉严重喘不过气来,在家里做任何事情都很受影响

6、,由于有肺部疾病，对离开家一点信心都没有,由于有肺部疾病，睡眠相当差,一点精力都没有,注：数字0-5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打X，每个问题只能标记1个选项,22,症状评估 肺功能评价气流受限的程度,Grades,COPD的评估-气流受限程度,23,采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或 FEV1%50%预计值提示风险增加 只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险,COPD评估急性加重风险评估,GOLD 2013,24,症状加重（气喘,住院风险增加4,肺功能下降,健康状态恶化,1.Donaldson GC,et al

7、.Thorax 2002; 57:847-852. 2.Donaldson GC,et al.Eur Respir J 2003; 22:931-936. 3.Seemungal TA,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1418-1422. 4.Groenewegen KH,et al.Chest 2003; 124:459-467. 5.Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005; 60:925-931,死亡风险增加,COPD加重导致,肺功能下降,症状加重（气喘,健康状态恶化,住院风险增加4,急性加重的危害,25,

8、经常加重,非经常加重,时间（年,Donaldson GC,et al.Thorax 2002;57:847-852,经常加重,非经常加重,时间（年,时间（年,经常加重,非经常加重,时间（年,经常：中位2.92次加重/年 非经常：中位2.92次加重/年,急性加重导致肺功能下降,26,变差,SGRQ评分,SGRQ评分,无进一步加重（n=299,随访期加重（n=133,入选时,4周,12周,26周,加重导致健康状态恢复缓慢，并对健康状态造成持久的损害,入选时病例数,SGRQ评分,SGRQ评分,SGRQ评分,无进一步加重（n=299,随访期加重（n=133,入选时,4周,26周,12周,COPD加重后

9、健康状态恢复时间延长,27,存活可能性,时间（月,无加重,1-2次加重,3次加重,Soler-Cataluna JJ,et al.Thorax 2005; 60(11):925-931,随着加重频率的增加，COPD患者死亡 风险增加,28,当伴有以下合并症时，COPD患者的风险增加： 心血管事件 骨质疏松 呼吸道感染 焦虑和抑郁症 糖尿病 肺癌 这些合并症可分别影响患者的住院和死亡,COPD评估-合并症,GOLD 2013,29,GOLD 4,GOLD 3,GOLD 2,GOLD 1,气流受限程度,症状,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2+ CAT 10,2次 或 更多,1,0,急性

10、加重发作史/年,只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险,COPD综合评估,GOLD 2011,30,症状（mMRC or CAT 评分,如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 较多症状 (B or D,首先评估症状,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,COPD综合评估,GOLD 2011,31,Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation,Risk (Exacerbation history,2,1,0,C,D,A,B,mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,m

11、MRC 2 CAT 10,Symptoms (mMRC or CAT score,低风险（A or D） GOLD 1 or 2 0或1次急性加重/年 高风险(C or D) GOLD 3 or 4 2 次急性加重/年 (只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险,再评估急性加重,COPD综合评估,GOLD 2011,COPD稳定期药物治疗方案,GOLD 2013,32,内容,33,34,临床试验 使用含丙酸氟替卡松 (如TORCH研究) 药物治疗的患者中，报告发生肺炎的概率更高1, 2 观察性研究 在一项流行病学研究中，使用ICS是导致65岁以上COPD患者肺炎住院风险增加70%的

12、危险因素3 Meta分析 使用ICS增加肺炎AE风险达 34%4,1. Calverley PM et al. N Engl J Med 2007; 356:775789; 2. Crim C et al. Eur Respir J 2009; 34:641647. 3. Ernst P et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:162166; 4. Drummond MB et al. JAMA 2008; 300:24072416,TORCH研究亚组分析：单独或联合LABA，氟替卡松均增加肺炎风险,沙美特罗/氟替卡松,沙美特罗,氟替卡松,安慰剂,

13、ICS与肺炎风险：问题的提出,35,发生肺炎不良事件的患者百分比（,布地奈德组,对照组,Sin DD, et al lancet 2009;374:712-9,随访时间（月,布地奈德组（吸入布地奈德，伴或不伴福莫特罗治疗,对照组（安慰剂或单用福莫特罗治疗,P=NS,风险患者数,布地奈德单用或联用福莫特罗 均不增加肺炎风险,内容,36,AECOPD的概述,定义：一种急性起病的过程， 其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案 最常见的原因：上呼吸道病毒感染、气管-支气管细菌感染 治疗目标：减轻急性加重的病情，预防再次急性加重 治疗：支气管扩张剂（单用或联用抗胆碱能药

14、物）、糖皮质激素、抗菌药，不推荐抗病毒药物 预防：戒烟、接种疫苗、掌握治疗知识、单用吸入支气管扩张剂或联用吸入糖皮质激素、应用磷酸二酯酶-4抑制剂等,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2012, 32（22:）1681-1691,AECOPD的严重性评估,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2012, 32（22:）1681-1691,AECOPD门诊患者的处理,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2012, 32（22:）1681-1691,AECOPD

15、的入住普通病房指征,症状显著加剧 重度慢阻肺 出现新的体征或原有体征加重 严重合并症 初始药物治疗急性加重失败 高龄 诊断不明确 院外治疗无效或医疗条件差,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2012, 32（22:）1681-1691,AECOPD的入住ICU指征,严重呼吸困难且对初始治疗反应差 意识状态改变 经氧疗和无创正压机械通气(NIV)后,低氧血症仍持续或呈进行性恶化和(或)严重进行性加重的呼吸性酸中毒 需要有创机械通气 血流动力学不稳定,需要使用升压药,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2

16、012, 32（22:）1681-1691,AECOPD ICU患者的处理,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2012, 32（22:）1681-1691,AECOPD患者的药物治疗,糖皮质激素 应用支气管舒张剂的基础上,可加用糖皮质激素口服或静脉治疗 也可单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗 吸入用布地奈德混悬液(Budesonide Suspension for Inhalation)一次12 mg/次,每日2次。 单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，需联合应用短效支气管扩张剂吸入 治疗AECOPD雾化吸入布地奈德8mg与全身应用泼

17、尼松龙40mg疗效相当,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案). 国际呼吸杂志，2012, 32（22:）1681-1691,一项多中心的随机、双盲、双模拟、双向交叉研究，导入期后入组了28例COPD患者（平均FEV1为37.4%正常值）和27例健康志愿者 ，给予单剂量的布地奈德/福莫特罗400/12g或氟替卡松/沙美特罗500/50g，检测10小时后吸入型激素血浆浓度，收集给药6小时后的自发排出的痰，经过4-14天洗脱期后交叉,Dalby C, et al. Respir Res. 2009; 10(1): 104,布地奈德具有适中的亲脂性和亲水性，较少被从痰液中排

18、出,44,Brattsand R, et al. Clin Ther. 2003; 25(Suppl C): C28-C41,酯化后的布地奈德亲脂性显著增加，易于在细胞内保存。 布地奈德的酯化作用主要发生在肺部，在肌肉组织中很少，血浆中几乎没有,布地奈德独特的酯化作用，帮助延长其在气道的停留时间，确保长效抗炎,45,药物滴注12小时后 TNF- 浓度峰(pg/mL,350,300,250,200,150,100,50,0,p0.05,研究设计：取切除肾上腺的大鼠，分别将布地奈德、氟替卡松、生理盐水按照25 nmol/kg进行气管内滴注，6小时后在气管内滴注脂多糖（LPS），再过6小时后进行气管

19、和主支气管灌洗，检测灌注液TNF-水平。 研究结果：药物滴注12小时后，与生理盐水组相比，布地奈德组、氟替卡松组的TNF- 浓度峰分别减少了59%和26% 布地奈德组 vs 对照组，-59%，p0.05；氟替卡松组 vs 对照组，-26%，p0.3； 布地奈德祖 vs 氟替卡松组， p0.05,MILLER-LARSSON A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1455-61,0.9%盐水组，n=20,布地奈德组，n=23,氟替卡松组，n=23,独特的酯化作用，使布地奈德在 气道能够持久抗炎,46,Lexmuller K, et al. Drug Metab Dispos. 2007; 35(10): 1788-1796. Brattsand R, et al. Clin Ther. 2003; 25(Suppl C): C