急危重患者的观察要点

1、急危重症患者的观察要点,课程内容,病情观察的概念及意义 护士应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容,什么是急危重症？,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程； 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察，并且贯穿于护理的全过程。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。,什么是病情观察？,病情观察的意义,为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于判

2、断疾病的发展趋向和转归 及时了解治疗效果和用药反应 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等 有助于缓解医患矛盾，预防医患纠纷,病情观察中护士应具备的条件,观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时 有一定的医学知识，严谨的工作作风 有一丝不苟、高度的责任心 有去伪存真、详细分析、反复验证的能力 敏锐的观察能力 要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,病情观察的方法,直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。 间接观察法 :借助

3、与医生、家属交流，交接班、阅读病历，检验报告借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。,急危重症患者病情观察内容,一般观察 意识状态的观察 生命体征的观察 器官功能的观察（包括凝血、内分泌、代谢等） 免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测 各种管道观察 药物使用的观察 心理的观察,一般观察,表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物 引流物 睡眠,面容与表情,急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容？ 紫绀面容？ 苦笑面容？ 樱桃小嘴？,皮肤与粘膜,主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。,姿势与体位,急性腹痛时，患

4、者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸,排泄物、呕吐物及引流液,排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。,饮食与睡眠,饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，

5、如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。,意识状态的观察,神志表示大脑皮层机能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏迷、脑溢血、脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。,意识障碍,意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识模糊(confusion) 谵妄 嗜睡(somnolence) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷,意识障碍程度,1意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不

6、关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。 2谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。 3嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。,4昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及

7、意识的变化，防坠床、跌伤。 5昏迷 是高度意识障碍， 按其程度可分为； （1）浅昏迷 随意运动丧失 ，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。 （2）深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电

8、解质紊乱，防止各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物,瞳孔的观察,瞳孔的观察 瞳孔的形状、大小与对称性 正常情况：自然光线下，直径25mm，调节反射两侧相等 变小：5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态 对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。,生命体征的观察,1.体温（）：正常值为3637。 2.脉搏（）：频率和节律。正常60100次/分、清晰有力、节律正常。 3.呼吸（R）：频率和节律。正常1428次/分、平稳，同时听

9、诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 4.血压（BP)：平均动脉压70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。 5.血氧饱和度（SPO2）:95 100%,呼吸功能的观察,胸片 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压 动脉血气分析：间歇性或连续性监测PH，PaO2，PaCO2，BE 肺功能监测（ 潮气量VT、呼吸频率、吸呼比、功能残气量等）,循环功能的观察,常规监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）、有创动脉血压。 必要时放置SwanGanz导管测肺动脉压(15-18/ 5-14mmHg )、PAWP (6-12mmHg)等。,补液试验,肾脏功能的监

10、测,尿量是肾功能改变最直接的指标 尿量30ml/h，为肾血流 灌注不足 尿量400ml/24h，为一定程度肾功能损害 尿量100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据 尿常规、尿渗透压 血、尿肌酐水平 血清肌酐清除率 肾小球滤过率（GFR）；钠排泄分数（FENa）、肾衰指数（RFI）、自由水清除率（CH2O）等,中枢神经系统的观察,昏迷指数测定：Glasgow昏迷评分 颅内压监测：持续200mmH2O为增高 意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷） 瞳孔,肝脏功能的观察,酶学监测 胆红质代谢 血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白 凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT） 血浆胆固醇脂和甘油三脂

11、,凝血机制监测,血小板计数(每立方毫米1030万) 凝血酶原时间（PT）11s-14s 活化部分凝血活酶时间（APTT）25s-37s 凝血酶时间（TT）12s-16 s D-二聚体 测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如DIC, 各种血栓）及与纤溶系统有关疾病如肿瘤, 妊娠综合症, 以及溶栓治疗监测, 有着重要的意义。 抽血、拔针后止血情况,内分泌代谢功能的观察,血糖和血浆胰岛素水平 T3、T4测定 血浆ACTH、促甲状腺素（TSH）、生长素（GH）、泌乳素（PRL）,免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测,免疫球蛋白 肿瘤坏死因子（TNF） 血生化、血渗透压 动脉血气分析等,管

12、道的观察,1、严防动脉血栓形成 （1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。 （2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血推入，以防发生动脉栓塞。 （3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。 （4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理亍立漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。,2、保持测压管道通畅 （1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。 （2）应使三通开关保持在正确的方向。 3、严格执行无菌技术操作。 （1）穿刺部位第24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。 （2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。 （3）测压管道系统应始终保持无菌状态。,4、防止气栓发生 在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。 5、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针与测压均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。,药物应用的观察,药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心