遵循指南诊治社区高血压患者.ppt

1、北大医院 丁文惠,从病例入手将指南与实践相结合,遵循指南 诊治社区高血压患者,北京大学第三医院,一、高血压的流行状况,我国心血管病主要危险因素,中国高血压患病率,中国每年新增加高血压病患者1000万 每5个成年人中就有1人是高血压患者 2006年中国高血压人数约为2亿,中国心血管病报告2006,中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告,中国高血压患病人数多，知晓/治疗/控制率低,高血压的危害,缺血性卒中/TIA,冠心病 心绞痛 心肌梗死,下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽,高血压患者与无高血压病史者相比： 中风危险增加4倍 冠心病风险至少增加1.3倍 心力衰竭危险性增加6倍,2005中国高血压防

2、治指南,2005中国高血压防治指南,高血压：沉重的社会负担,2003年高血压直接医疗费用300亿元 我国心脑血管病每年耗费3000亿元,高血压长期管理，社区医生重任在肩,二、遵循指南，规范治疗高血压,2009年基层版中国高血压防治指南,大多数原发性高血压需终身治疗,需长期平稳有效控制血压,达标治疗可降低心脑血管疾病风险,根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施,药物 治疗 原则,总 论,高血压防治的主要任务,提高高血压人群的知晓率、治疗率和控制率 知晓率=知道自己患高血压的人数/被诊断的患高血压的总人数X100% 治疗率=近两周在服用高血压药物的人数/被调查者中患高血压的总人数X100% 控制率

3、=血压已经达标的人数/被调查者中患高血压的总人数X100% 降压达标，减少心脑血管病的发生和死亡,高血压诊断标准,危险分层,简化危险分层项目的内容：,降压治疗需要达标,如能耐受，以上全部患者的血压建议尽可能降至120/80mmHg以下,降压作用强 安全性高，适用广泛 无绝对禁忌症 无糖脂代谢不良反应 不良反应率低且无严重不良反应 联合治疗的基础用药 唯一可与其他四种降压药联合使用的药物 临床证据充分,二氢吡啶类CCB,CCB降低收缩期高血压的作用,Am J Hypentens 2001,14:241,参考文献：Manufacturers Data Sheets And Summaries Of

4、 Product Characteristics 2005中国高血压防治指南,CCB安全性更高,二氢吡啶类CCB无严重不良反应,实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACE 抑制剂,-阻滞剂,-阻滞剂,CCB可与更多的降压药联合治疗,二氢吡啶类CCB,降压效果强,安全性高,是联合用药的基础用药,临床证据充分,指南：推荐使用，适用于大多数类型的高血压,二氢吡啶类CCB,降压治疗原则,推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物,小剂量逐渐增加，争取3个月内血压达标,2级以上或高危患者可以采用联合治疗,个体化

5、治疗,降压治疗的目的,2009基层版中国高血压防治指南： 治疗高血压的主要目的是最大限度的降低心脑病血管发病和死亡的总危险。,2005中国高血压防治指南,血压达标宜早不宜迟,刘国仗家庭用药06-NO.10 :8,平缓降压，血压达标宜早不宜迟 一系列大型多中心随机临床对照试验，得到了一致的结论：积极降压可有效降低心血管事件的发生率与死亡率,VALUE研究证实：络活喜更早达标，更多获益,服用络活喜的患者更早降低血压，络活喜组 心肌梗死的发生率显著减少,Julius S etal.Lancet 2004; 363: 202231.,平缓降压，血压达标宜早不宜迟 选择数周内血压达标、有充分证据更多 降

6、低事件的药物,Julius S etal.Lancet 2004; 363: 202231.,血压达标宜早不宜迟快速降压,快速降压 = 降压疗效好,快速起效 心率增加 心血管事件,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,指南对血压达标时间的推荐,一般情况下，12级高血压治疗争取在412周内血压逐渐达标，若患者耐受性差或老年人达标时间可适当延长,AHA申明的推荐意见：冠心病患者降压要缓慢,2007年于Circulation发表的“AHA Scientific Statement”:防治缺血性心脏病的高血压治疗申明”明确指出，高血压合并冠心病患者降

7、压治疗需要缓慢。络活喜起效平缓，平稳降压，适于这类患者。,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“大多数慢性高血压病人应该在 几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”,中国高血压防治指南,2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议,“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly”,指南、建议对降压速度的描述,

8、平稳长效降压，防止血压波动导致的心脑事件 选择平稳降压、作用持续24小时、有效控制晨峰血压的药物,指南推荐应用长效降压药物,2009基层版中国高血压防治指南推荐： 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。,2005中国高血压防治指南 实用内科学(11版)下册，第1442页,血压晨峰现象,Millar-Craig et al. Lancet 1978;1:795797 Reproduced with permission from Elsevier,清晨,清晨,未治疗高血压患者,正常血压者,50,200,150,10

9、0,血压 (mmHg),时间 (小时),时间 (小时),收缩压(均值+S.E.),舒张压 (均值+S.E.),正常及高血压患者清晨血压升高,早晨血压升高,清晨高血压导致心梗、卒中显著增加,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al. Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (每2小时),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,(心肌梗死 每小时),卒中 (n=1,167),心肌梗死

10、 (n=2,999),一天中的时间,晨峰血压升高与心血管事件的关系,Thomas Giles, J Hypertens 2005,23 (suppl 1):S35S39,最佳治疗范围,04 8 12 16 20 04 812 1620 0,mmHg,-30,-20,-10,0,第27天第28天,短效药物,长效药物,副作用,血压反跳,短效降压药物导致血压波动，不能有效控制24小时,氨氯地平分子结构决定了它起效和缓，长效降压,氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响,NORVASC US PI.,受体,氨氯地平分子,细胞膜脂质双分子层,苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分

11、子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。,氨氯地平长半衰期是和缓、平稳降压的基础,28-37,21,1.5,苯那普利,40,1,4,依那普利,70-75,2,0.5-1.5,卡托普利,20,11-16,2.5-5,非洛地平缓释片,34-43,2-3,6,- 控释片,34-43,7,2,- 缓释片,34-43,2,0.5,硝苯地平 - 普通片,64-80,35-50,6-12,络活喜,生物利用度 （%）,血浆半衰期 （小时）,血药浓度达峰 时间（小时）,在同等条件下比较3种长效CCB的T/P比值 苯磺酸氨氯地平的T/P比值高于硝苯地平控释片和非洛地平缓释片,Lefebvre J, et

12、al. Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8,氨氯地平高T/P比值确保降压平稳,硝苯地平控释片60mg 苯磺酸氨氯地平10mg 非洛地平缓释片10mg,DBP,SBP,DBP,SBP,DBP,SBP,T/P比值,络活喜平稳控制血压 ，作用持续24小时,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,140,130,120,110,90,80,70,65,5,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,2,血压(mmHg),一天中的时间点,络活喜,硝苯地平控释片,氨氯地平平稳降

13、压，有效控制晨峰血压,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,脑卒中发生危险降低(%),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,氨氯地平平稳降压，更多降低脑卒中危险,VS.安慰剂,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,冠心病事件发生危险降低(%),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,络活喜平稳降压，更多降低冠心病危险,联合治疗，有效治疗二级以上或高危 患者 选择更安全，可与更多药物联合使用的基 础药物,确诊高血压,血

14、压160/100mmHg低危， 中危患者,血压160/100mmHg高危患 者（伴心脑血管病或糖尿病）,C A D B,C+A A+D C+D C+B F,C+B C+D C+A D+A F,C+A+D C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,加其它降压药，如可乐定等,对象:,第一步,第二步,第三步,备注：A：ACEI或ARB；B：小剂量受体阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂,治疗中血压未达标，可原药加量或另加一种药,降压治疗初始小剂量单药或两种药物选用参考,遵循指南，规范诊治高血压,

15、选择平缓降压，数周内血压达标药物 选择一天一次给药，药效持续24小时，有效控制晨峰血压的长效药物 选择安全性好，临床证据充分的药物 二级以上或高危患者可以联合用药,三、高血压社区长期管理,社区高血压的健康教育,目的 引导社会对高血压防治的关注 提高社区人群对高血压及其并发症防治的知识和技能 鼓励社区居民改变不良生活方式 方法及内容 利用各种渠道（如讲座，画廊，专栏，广播等） 根据不同场所人群特点开展健康教育活动 开展调查，对社区不同人群，提供相应的健康指导,社区高血压的分级管理,社区人群,高血压,筛查,检查评估,危险因素 靶器官损害 并存疾患,检出继发性高血压,低危 （一级管理）,随访3个月

16、血压高于140/90 开始药物治疗,3个月一次,血压、体重等,血压达标,中危 （二级管理）,随访1个月 血压高于140/90 开始药物治疗,2个月一次,血压、体重、RF 等,高危 （三级管理）,立即开始 药物治疗,至少1个月一次,血压、体重、RF等,血压未达标 或需转出者,检出,诊断评估,开始非药物治疗,开始药物治疗,随访管理 规范治疗,上级医院,开始健康教育并持之以恒,高血压危险分层,常规随访,随访内容,转回,高血压基层防治管理流程图,谢 谢！,西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学

17、实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或

18、借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学” （df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）或综

19、合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff） 华中科技大学、郑州大学等学校。 （df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2） 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的（45

20、传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） 在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff） 健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 （df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解

21、剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）中医长期停滞不前、（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大

22、部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2），风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） 故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 （df高血

23、压958心脏病983u6糖尿病87fr）至于（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）西医学所涉

24、及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff） 灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生（45传染

25、病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh），不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） 医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）狭义的医学只（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系

26、。（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） 例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）不同于传统中医，

27、金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff） 治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类 医

28、学研究 医学可分为现代医学（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr） 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 （df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学

29、 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh） + 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学（4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff） 语言治疗学 心理

30、治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 （df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2） 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源 手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。（df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6） 人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物（4