重症颅脑外伤的呼吸监测与机械通气.ppt

1、重症颅脑外伤的呼吸监测与机械通气,影响呼吸功能的因素,颅脑损伤本身 年龄 合并伤 继发损伤 基础疾病状态 其他,原因,气道阻塞：如痰液、呕吐物、血液等 中枢性呼吸衰竭 肺部病变：ALI、ARDS、神经源性肺水肿、感染等,肺-脑相互影响,颅脑损伤引起肺功能障碍 脑对低氧血症、高碳酸血症的耐受性差 肺功能障碍：低氧血症、高碳酸血症等进一步加重脑损伤，提高死亡率。 维持呼吸功能的稳定是救治重症颅脑外伤的基础,呼吸功能障碍的特点,发生突然 机制不同对呼吸支持的要求也不同如： 气道阻塞者：重点要求保持呼吸道畅通 中枢性呼衰者：呼吸机条件往往不高 肺部病变者：常需要较高的呼吸机条件 有时间性（阶段性）特点

2、,呼吸管理要点,严密监测 保持呼吸道通畅、及时开放气道 适当氧疗 及时进行机械通气治疗 加强呼吸道护理、防治并发症尤其是感染,对机械通气的要求,保持较高的氧分压 过度通气降低颅内压,呼吸监测,临床：呼吸困难、呼吸频率、发绀等 SPO2 PaCO2 PaO2 呼吸功能：肺活量、潮气量、最大吸气负压等等,机械通气适应症,PaO250mmHg 自主呼吸微弱、呼吸频率(RR)35次分,呼吸机参数的设置,通气模式的选择 呼吸参数的调节 报警参数的设置及意义,通气模式的选择,控制通气或和辅助通气 间歇指令性通气(Intermittent Mandatory Ventilation IMV)同步间歇指令性通

3、气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV) 分钟指令性通气(Minute Mandatory Ventilation MMV ) 压力支持通气(Pressure Support Ventilation PSV),通气模式的选择,持续气道正压(Continuous Positive Ariway Pressure CPAP) 反比通气(Inversed Ratio Ventilation IRV) 双水平正压通气(BiLevel Positive Airway Pressure BiPAP) 气道压力释放通气（Airway Pr

4、essure Release Ventilation APRV）,通气模式的选择,压力控制通气（Pressure Controlled Ventilation PCV） 压力调节容积控制（Pressure Regulated Volume Control PRVC） 容积支持通气（Volume Support Ventilation VSV 高频通气（High Frequency Ventilation HFV） 其他通气方式,控制通气或和辅助通气,控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气(Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV)

5、呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承担。主要用于没有自主呼吸的病人。,控制通气或和辅助通气,辅助通气则由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置。呼吸机承担了大部分呼吸做功。用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。现在都采用两者结合的方法即辅助/控制（A/C）模式。按控制通气设置呼吸参数，实际的呼吸频率及分钟通气量取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际呼吸频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。,IMV和 SIMV,IMV是一种控制通气和自主呼吸相结合的通气模式，在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸；自主呼吸时

6、呼吸机提供持续大流量气流。SIMV指机械送气是在病人的触发下进行的，这样可减少人机对抗。由于允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的段炼，常用于撤机过程中。,分钟指令性通气,提出该模式的初衷是为了解决应用IMV进行脱机时，自主呼吸不稳的病人易产生通气不足的矛盾。MMV预调每分钟通气量，呼吸机监测计算自主呼吸的通气量，并与预置的值相比较，不足部分由机械通气来补充。因此分钟通气量可以完全由机控呼吸，也可以由自主呼吸达到，还可以通过两者相互配合完成,压力支持通气,只作用于自主呼吸，吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速上升到预置值，并维持这一水平。当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送

7、气，病人开始呼气。呼吸频率和吸呼比由病人决定，压力20 cmHO2时，大部分呼吸做功由病人自己完成，反之，呼吸机承担了大部分呼吸做功。和完全自主呼吸相比：获得相同潮气量时病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或和其他模式配合用于撤机,持续气道正压,用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压,反比通气,吸气时间长于呼气时间，IE=141。用于肺间质病变者，如ARDS。吸气时间延长可使（）气体分布更均匀；（）气体交换时间延长；（）气道峰压和平台压相应

8、下降。呼气时间缩短产生作用，增加功能残气量（），有利于萎陷的肺泡复张。故应用于中常能取得一定的效果。但与自主呼吸不能协调，气道平均压升高加重对心血管系统的抑制影响重要脏器的血供。因此使用时要慎重,双水平正压通气,是新近开发出来的通气模式。通过调节高低两个压力水平和时间，可以产生多种常用通气方式，临床用途较广。自主呼吸和机控呼吸两者结合更加密切，在两个压力水平上均可进行自主呼吸 P1相当于吸气压力，T1相当于吸气时间，P2相当于PEEP，T2相当于呼气时间。,双水平正压通气,无自主呼吸时，若P2=0 T1T2 ，为 PC-IRV ；若P20则为前面的基础上加PEEP 。自主呼吸时，若P20P1=

9、2 为CPAP；P2=0 T2较短时，为APRV。自主呼吸和机械通气的不同组合可产生许多模式,气道压力释放通气,在CPAP的基础上，呼气端加上压力释放阀，周期性地使气道压力从CPAP水平降低至接近大气压水平。从而减少呼吸机相关性肺损伤。压力释放周期一般次分，释放时间.秒,压力控制通气,即所谓定压型通气，预置吸气压力和吸气时间，吸气流速呈减速波。吸气开始时气流速度很快，气道压力快速达到预置值，并维持至吸气末即转为呼气。潮气量随胸肺顺应性和气道阻力而变化，不能保证。,压力调节容积控制,该模式的特点是通过自动连续测定胸肺顺应性，能够以最小的压力确保预置潮气量的稳定。从而减少肺损伤。PRVC的第一次通

10、气为试验性通气，吸气压力为5 cmH2O,在吸气期间呼吸机计算出胸肺顺应性，据此推算达到预设潮气量所需的吸气压力。第二次通气时吸气压力按上述计算值的75%给予，同时计算顺应性，推算达到预设潮气量所需的吸气压力。呼气。,压力调节容积控制,第三次通气的吸气压力为第二次的75%，依次类推，一般在第五次通气时能达到预设潮气量。实际潮气量大于预设潮气量时，呼吸机将在下一次通气中自动把吸气压力下调3 cmHO2。实际潮气量大于预设潮气量的50%时，吸气停止，转为呼气,容积支持通气,是一种新型的PRVC和PSV相结合的自主呼吸模式。调节原理同PRVC，能自动调节压力支持水平，以最低的压力支持确保预调最低潮气

11、量分钟通气量。呼吸暂停超过20秒时自动转为PRVC,高频通气,凡通气频率超过正常呼吸频率倍的机械通气称为高频通气。成人每分钟呼吸次数在60次以上者称之。分为高频正压通气(High Frequency Positive Pressure Ventilation HFPPV)，高频喷射通气(High Frequency Jet Ventilation HFJV)和高频震荡通气(High Frequency Oscilating Ventilation HFOV)。是一种高频率低潮气量的机械通气方式，因潮气量小，气道压力低，对循环干扰轻；且不易与自主呼吸对抗。在临床应用中取得一定的疗效，但确切的机制

12、尚不清楚，有待于进一步的研究。,其他通气方式,如双肺通气，低频通气（LFV），成比例通气（PAV），自主切换通气（auto-mode）等等,呼吸参数的调节,呼吸频率：8-14次分，一般为12次分。COPD及ARDS者例外 潮气量：8-15 ml/kg ，一般为10 ml/kg，然后根据临床及血气分析结果适当调整。对ARDS患者目前提倡小潮气量(4-8 ml/kg)，较快频率，适当PEEP的方法。 吸呼比（I:E）：通常为1:1.5-2，COPD者可延长至1:3-5；反比通气则为1-4:1,呼吸参数的调节,吸气流速（Flow）：成人一般为30-70 L/min，根据病人的体质，状况等因素适当调整

13、。安静，入睡时可降低流速；发热，烦躁，抽搐等情况时要提高流速。 潮气量，呼吸频率和吸气时间等的关系：不同的呼吸机调节方法不同，有的呼吸机可直接调节。有的则通过吸气流速，吸呼比，呼气时间等参数间接调节。,呼吸参数的调节,吸入氧浓度（FiO2）：长时间吸氧一般不超过0.5-0.6，否则会引起氧中毒。可从0.5-0.6 或1.0开始，根据PaO2变化逐渐下调。 PEEP的调节：当FiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5 cmHO2 ；间隔时间不宜过短，通常需要15分钟至小时以上。临床上常用PEEP值为8-12 cm HO2，有时超过15 cmH

14、O2。,呼吸参数的调节,触发灵敏度的调节：通常为1-3 cmHO2，根据病人自主吸气力量大小调整。流量触发者为3-6 L/min 吸气暂停时间（Pause time）：一般为0-0.6秒，不超过1秒,报警参数的设置及意义,压力报警： 高压 低压 容量报警 潮气量 ： 高 低,报警参数的设置及意义,容量报警 分钟通气量 高 低 呼吸频率报警 高 低,报警参数的设置及意义,其他报警参数 窒息时间 气体陷闭等,机械通气期间常见的问题及处理,低氧血症 高碳酸血症 人机对抗,低氧血症,一般认为PaO2低于70 mmHg称为低氧血症。低氧血症可分为轻、中、重度；产生低氧血症原因是由于氧供氧耗失衡所致。治疗

15、原则（）增加氧供：提高吸入氧浓度，适当加，提高心输出量，维持Hb在一定水平，保持酸硷平衡等；（）降低氧耗：适当应用镇静、镇痛、肌松剂，降温。,高碳酸血症,PaCO2大于45 mmHg称为高碳酸血症。产生原因有：人机对抗，呼吸机失灵，呼吸参数设置不当，管道漏气，气管导管位置错误，生理死腔量增加，CO2产量增加。处理：排除机械故障，调整呼吸参数、增加呼吸频率、潮气量、延长呼气时间，防止漏气，纠正气管插管位置，降低CO2产量，消除人机对抗。,何谓人机对抗？,人机对抗是指自主呼吸与呼吸机不同步，不配合。患者烦躁不安，自主呼吸频率过快，呼吸困难；心率加快，血压升高，PaO2降低，PaCO2升高。呼吸机频

16、频报警，气氛紧张。,人机对抗原因,呼吸机调节不当或失灵； 人工气道问题如阻塞，漏气及位置错误等； 患者本身的原因：频繁咳嗽，发热、抽搐，疼痛、烦躁，发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛，循环功能改变，精神因素，机械通气早期不适应等,人机对抗处理,人机对抗严重者，首先让病人脱离呼吸机，用简易呼吸囊通气。检查呼吸机及管路，查体、特别是胸部体征，胸片及血气分析等。排除呼吸机故障，处理人工气道问题，调整呼吸参数；针对病人情况适当处理如：做好心里护理，应用镇静、镇痛、肌松剂，降温，解痉，胸穿抽气或置管引流等,呼吸机的撤离,撤机的临床指征 撤机的呼吸生理指标 撤机的方法,撤机的临床指征,循环功能稳定：血压

17、和心率基本正常，少用或不用血管活性药物；器官组织灌注良好，没有严重的心律失常 感染控制 代谢正常，内环境稳定,撤机的临床指征,中枢神经系统功能稳定，咳嗽，吞咽反射正常 呼吸功能明显改善，自主呼吸强，咳嗽有力。暂时脱开呼吸机时病人自主呼吸平稳，生命体征无明显改变，无缺氧及CO2潴留的表现。 精神及营养状态良好，病人能够配合撤机,撤机的呼吸生理指标,肺活量10-15 ml/kg 最大吸气负压(MIF) 20-25 cm H2O 肺内分流10 ml/kg FiO20.4 PaCO225ml/cmH2O,撤机的呼吸生理指标,自主呼吸潮气量5 ml/kg ，深吸气量 10 ml/kg P(A-a)O2300 mmHg (FiO2=1.0) 肺动脉血氧分压40mmHg 静息分钟通气量10L/min 呼吸频率35次分,撤机的方法,直接撤机：直接撤离呼吸机，将细吸氧管插入气管导管内吸氧，观察一段时间，如符合指征即可拔管。主要用于全麻后及术后短时间机械辅助呼吸的病人,撤机的方法,管吸氧：让病人脱离呼吸机，用管吸氧自主呼吸；以自主呼吸而不显疲劳为原则，与机械通气相互交替。逐步延长自主呼吸时间，直至完全脱离呼吸机。脱机一般在白天进行，晚上让