压疮危险评分及预防

1、压疮危险评分及预防,什么是压疮？,压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死,什么是BRADEN SCALE？,评估压疮危险因素的有效工具 此测量表包含6个独立记分的部分，此6部分为引起压疮的因素。 总分的高低提示病人发生压疮的容易度。 - 分数越低提示危险性越高。 - 分数12提示病人有90%-100%的可能会发生压疮。,BRADEN SCALE,感觉,完全受限:疼痛刺激无反应/绝大部分机体对疼痛感觉受限 非常受限:只对疼痛刺激有反应/机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍 轻度受限:对讲话有反应,但不是所有时间都能表达不适感/一到两个肢体的部位对

2、疼痛感觉障碍 未受限:对讲话有反应,机体没有感觉缺失,潮湿,持续潮湿:皮肤一直处于潮湿状态,每当移动病人时就可发现病人的皮肤是湿的 经常潮湿:皮肤经常处于潮湿状态,床单每班至少换一次 有时潮湿:偶尔处于潮湿状态，每天大概需要额外换一次床单 极少潮湿：很少处于潮湿状态,活动力,卧床不起：限制在床上 可以坐椅：行走能力严重受限，不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅 偶尔行走：偶尔可以走很短的一段路，每班中大部分时间在床上或椅上度过 经常行走：每天至少两次室外行走,移动力,完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能作轻微的移动 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置

3、变动 轻度受限：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置 不受限：独立完成大的经常性的体位改变,营养,非常不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。或禁食或清液或静脉输入大于5天 可能不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。或可摄入略低于理想量的流质或者是管饲 适当：可摄入供给量的一半以上。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需 非常好：每餐能摄入绝大部分食物,摩擦/剪切力,已存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些

4、帮助。在移动过程中皮肤在一定程度上会碰到床单，使用约束带或其它设施。偶尔会滑落下来 无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌力在移动时完全抬空躯体。,如何使用BRADEN SCALE,BRADEN SCALE 统计分12必须在病人护理记录单上记录 根据高危项目制定相应的护理措施,难免压疮申报条件,基本条件:强迫体位(如重要脏器功能衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身) 并存条件(符合1项以上): （1）年龄70岁 （2）极度消瘦 （3）大小便失禁 （4）高度水肿 （5）白蛋白30克/升,个案一 胡某是一位32岁的男性，在三年前因交通意外成下半身瘫痪。

5、他要每四小時为自已作导尿，白天需坐轮椅上。 他在电脑公司工作，而体重已超出他的理想体重。现因肺部感染入院，身体检查发现多处已愈合的压迫性溃疡，分別在臀部及俩側坐骨粗隆。,個案一 感知2 受湿3 活动力2 移动力2 营养4 摩擦/剪力215 轻度危险,個案二 黃先生，70 岁退休警察，身体瘦弱，因呕吐、腹胀七天沒有排便而入院。曾中风，患有高血压，需服食降血压药。刚做完了三小时急症结肠切除手术，禁食，静脉输入，有导尿管，血色素8.7g/dl。,個案二 感知3 受湿4 活动力1 移动力2 营养2 摩擦/剪力 214 中度危险,個案三 黃老太，87 岁非常瘦弱的女仕，因由发热养老院送入院，她患有高血压

6、，糖尿病，左边中风及大小便失禁。需胃管每日2000ml营养液。入院发现有多处压迫性溃疡，分別在臀部及俩侧坐骨粗隆及两侧脚跟。,個案一 感知2 受湿1 活动力1 移动力2 营养2 摩擦/剪力210 高度危险,关键点,不能移动不是引起压疮的唯一危险因素 必须评估其它引起压疮的高危因素 压疮高危因素即BRADEN SCALE的分类项 病人移动受限不能仅仅采用翻身和使用特殊的床，这两个方法。,活动方式和活动状态,活动受限是引起压疮 的最危险因素 骨突出部位的受压 情况与位置相关,与活动受限相关的措施,如果BRADEN SCALE 评分示活动受限，护士应做到： 1 帮助病人移动 2 帮助制定活动计划，并

7、督促病人执行。,体位-卧床病人,卧床 不要卧在褥疮部位，使用海绵垫或枕头来减少褥疮局部的压力。 至少每2小时更换体位 侧卧时不要以髂脊躺于床上而要采用30度角侧卧位。 对于活动不便的病人应着重保护脚跟部- 枕头或特制靴,体位-卧床病人,不要将枕头放在膝下，以防阻碍血流 不要使用圈状物 床头抬高时角度要小于30度，或者采用坐位,体位-坐轮椅病人,如果是高危病人应避免直接坐在椅子或轮椅上 要保持良好的坐姿 保持大腿水平位 至少每小时更换体位一次,避免伤口受压 如果能自己移动体位，每15分钟抬空身体一次。 如果在轮椅上不能更换体位则应到床上定时改变体位,关于翻身,为什么要每2小时翻身一次？ 病人的体

8、位放置 - 30 度倾斜 正确的翻身方法 尽量避免90度角侧卧位,制定翻身计划表,坐位时每小时更换体位 卧床时每2小时更换体位 使用翻身表：时间+体位以提醒翻身 使用抬空架比如：吊架或者中单 不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素,表面支持物,特殊的床、床垫 坐垫 手术中褥疮的发生 发现手术过程长的病人，手术台面的材料与PU发生率相关。,体表支持物的分类,静压型 将病人接触床面的面积增加到最大,从而减少解剖上突出部位的压力. 动力型: 通过周期性地充气和放气有次序地改变机体受压点. 翻身床: 通过在纵轴方向抬高或降低床面,有序地改变地心引力作用在身体的重心,从而改换着机体的受压点.,关键点,

9、理想的营养状况对伤口的愈合非常重要 对于有伤口的病人营养尤其重要,营养状况,了解病人的营养状况 主观指标：病人以往的营养状况 客观指标：病人的蛋白和水平 蛋白35g提示病人发生压疮危险性高 慢性伤口病人往往营养不良 体重不是营养不良的指标 肥胖病人也有可能营养不良 低于标准体重病人需评估有无营养不良,营养不良的措施,评估病人营养状况 病史和实验室检查 如果BRADEN SCALE 评分示营养不良护士应当： 通知医生请专业人员会诊 每天摄入足够的维生素和微量元素 少量多餐,潮湿,潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素,措施,保持病人处于干净、干燥的环境 失禁病人要避免粪便和尿液的刺激 尽量避免使用尿

10、不湿以免霉菌感染 如果已发生霉菌感染应立即使用抗霉菌药物。,皮肤护理,每天观察皮肤 尤其是骨头突出部位,常见部位,健康皮肤的护理,使用中性肥皂、和温水（勿使用热水） 如果皮肤过干可使用润肤露 不要将滑石粉拍到皮肤皱折处 需要时洗澡以保持清洁和舒适,环境： 保持湿度大于40 大小便失禁时的护理 一旦皮肤弄脏要及时清洁 使用保护性霜剂或膏剂 使用大小便收集器或吸水垫,皮肤护理,按摩是否有助于褥疮的预防？ 认为按摩可能对PU的预防有害。当用于1度PU的部位，局部血供减少10-15%。 不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,皮肤护理减少摩擦和剪切力,正确翻身和移动病人 减少摩擦力 润滑剂的使用 保护性

11、敷料的作用 保护性薄膜,皮肤护理,烤灯的应用？ 局部PVP碘或者酒精的使用？,剪切力和摩擦力,在搬动卧床病人或改变卧床病人体位时会拖拉病人从而易受剪切力和摩擦力损伤,剪切力和摩擦力,措施： 抬高病人再移动 不要将病人在床单上拖拉,个案一 坐在轮椅上要每15分钟移动臀部 在床上定时转换臥位 保持皮肤干爽清洁特別皮肤皱褶处 多做运动 每周或病情变化时重新评估，并记录,个案二 在床上定时转换臥位，气垫床 定时/有需要时更換尿片,保持皮肤干爽清洁 静脉输入营养素 每周或病情变化时重新评估，并记录,個案三 在床上定时转换臥位，气垫床 定时/有需要时更換尿片,保持皮肤干爽清洁 请营养师会诊,给予充足的高蛋

12、白营养液及水份 教育养老院员工压力性溃疡成因及預防知识,病人宣教,发行褥疮预防手册使PU的发生率由23.2%降至4.7%。 内容： - PU的病因和危险因素 - 皮肤评估 - 选择合适的支撑面 - 制订个人PU预防方案 - 翻身摆设病人的体位,病人教育项目,必须有系统有组织地对各级健康照顾者提供压疮预防的知识。 教育项目和内容要及时更新以体现最新的方法和技巧 对教育项目进行评估,如何治疗与护理伤口？,现代伤口护理理论湿性愈合理论,有利于坏死组织的溶解 维持伤口局部微环境的低氧状态 有利于细胞增殖分化和转移 保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放 降低感染的机会 不会形成干痂，减少伤痕，避免

13、再次机械性损伤伤口 注意：是指湿润的愈合环境，而不是潮湿的愈合环境,伤口在不同阶段的表现,期压疮的处理建议,整体减压 局部保护 Braden计分并上报 预防其他部位压疮 动态观察效果 根据结果调整措施 （整体干预+预警+零缺陷）,期压疮治疗方案,期压疮的处理建议,Braden计分并报告 查找高危因素和影响愈合因素 减压措施和班班交接 生理盐水清洗伤口 碘伏消毒周围皮肤 红色伤口选择有泡沫敷料 黄色伤口选择自溶清创 转红色后用泡沫敷料,期压疮治疗方案,注意：敷料下存在液体是正常现 象，无须移除敷料,期压疮的处理建议,Braden计分并报告 查找高危因素和影响愈合因素 减压措施和班班交接 专业人员处理伤口 评估测量 清创：自溶与床边锐器清创相结合 根据渗液量和伤口颜