《安宁疗护评估表》《安宁共同照护表》

1、安宁疗护评估表安宁共同照护表安宁疗护评估表护理人员护计划于疗护1.疼痛治疗药物之建议: 无有For cancer pain: Acetaminophen NSAID Tramadol Demerol Codeine Morphine Adjuvant其他_For breakthrough pain: 无有_预防处理便秘措施: 无灌肠药物其他_2.协助其他症状处置之建议：药物治疗：如_缓解性化疗缓解性放疗疗护处置：喷雾处置水肿按摩腹部按摩伤口换药其他疗护指导：饮食指导复健指导其他指导舒适护理：移位翻身摆位床上擦澡穿上洗头美足护理放松疗法皮肤护理口腔护理被动运动其他_3.心理社会问题照护：病人：支

2、持与倾听转介提供适当处置_家属：支持与倾听转介提供适当处置_4.灵性宗教需求照护：病人：生命回顾生命意义的讨论人际关系的修复连结宗教信仰的加深宗教仪式实行后事交代协助心愿达成转介其他_家属：生命回顾生命意义的讨论人际关系的修复连结宗教信仰的加深宗教仪式实行后事交代协助心愿达成转介其他_5.协助病人认知：病人：诊断病情与预后DNR签署_家属：诊断病情与预后DNR签署_6.协助疗护模式决策：管路放置取舍（Endotracheal tube NG tube Foley Chesttube/pigtailPEG/Gastrostomy/Jejunostomy Tracheostomy other_ ）

3、营养水分取舍：（TPN IV fluid blood transfusion other_ ）药物取舍：（antibiotics sedatives opioids steroids other_ ）检查取舍：（影像检查血液检查病理切片其他_ ）死亡准备：（濒死症状评估与护理遗体护理临终照顾场所_其他_ ）出院准备：（本院安宁住院本院安宁居家本院一般居家他院安宁住院他院一般居家其他_ ）安宁共同照护表姓名：男女病历号：年龄：床号：身份：自费保健照顾日期年月日照顾时间自：至：问题症状评估主要症状：病人ECOG：分（请输入0-4分）.疼痛强度分，（请输入0-10分，如无法评估请填答“99”）For

4、 cancer pain:acetaminophen NSAID tramadol demerolcodeinemorphineadjuvant 其他_Forbreakth pain：无有_B.便秘：最严重_ 分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（0-4分；无法评估C.呼吸困难：最严重_分请填答“99”）D.恶心呕吐：最严重_分0分：无症状1分：轻微、偶尔发生，尚未造成居家困扰E.瞻望躁动：最严重_分2分：中度，易造成居家困扰，或因而限制了病人部分活动3分：严重，时常发生，限制日常活动或明显影响其注意力4分:很严重，持续不断，让居家无法忍受2.其他症状：意识不清虚弱疲乏食欲不振轻度溃疡腹泻腹胀腹水肠梗阻打嗝咳嗽上腔静脉压迫症状群水肿血尿贫血贫血皮肤痒大小便失禁尿意滞留里急后重肿瘤溃疡伤口出血眩晕吞咽困难脊髓压迫压疮感染发烧失眠濒死症状其他_3.心理社会问题：病人：情绪困扰疾病认知与适应困难家庭互动沟通问题经济资源支持系统缺乏心