冠脉搭桥与体外循环

1、冠脉搭桥与体外循环【关键词】非CPB下冠脉搭桥近20年，我国冠心病发病率逐年上升，男性增长更快。198419拢97年男性发病增加了67%，北京地区漏冠心病发病率从1973年的27/10嵘万增加到2000年的78/10万。卫备生部资料报道，城市冠心病死亡人数达/10万，农村达/10万。提高冠心病救恸治水平，成为医务工作者重要任务之一。黜心脏内科对冠心病的介入治疗技术不断由改进，药物涂层支架正在进一步扩大冠心畚病的治疗范围及数量。但对于多支病变的钹患者，冠脉搭桥手术仍是更有效的血运重戽建方法。1体外循环与非CPB下冠脉搭桥1962年Sabiston首次荻在体外循环下进行冠状动脉搭桥术(ON渣CAB

2、)1。1967年Koles缅sove第一个在非体外循环心脏跳动下艴行冠状动脉搭桥(OPCAB)2。瞰1974年郭加强教授完成国内第一例体妒外循环下冠脉搭桥3。近40年来，随着CPB技术和心肌保护方法的发展，：ONCAB已成为心肌再血管化标准的常枪规方法，目前世界上大多数搭桥手术仍在黯CPB下进行。其优点是心脏停止跳动，轮术野静止、无血，便于准确完全地进行冠血脉搭桥，操作方便安全。大量事实证明其具有良好的早期及远期效果。CPB技谀术已比较成熟，但对机体来说，仍是一种姗不正常状态，可带来一系列病理生理紊乱，如炎性反应、血液破坏、血液稀释、颗刂粒和异物栓子形成、缺血再灌注损伤，可糇能加重严重肺、脑、

3、肾患者的病情4,因5。近10余年，微创外科观念深入簸人心。少部分心脏外科医生一直坚信非体变外循环、心脏跳动下同样能完成心肌再血抓管化手术，从而避免CPB。其中包括阿根廷的Benetti和巴西的Buffolo医生。他们对OPCAB技术进行逶探索和改进，至上世纪90年代中期，这封两位医生已成功完成OPCAB2000泔余例6,7。随着外科技术和麻醉狠技术显著提高，相关手术器械的出现和进步，非体外冠脉搭桥在某些地区和单位迅彼速推广。美国克利夫兰心脏中心XX年豸报告了OPCAB约占美国CABG总数帧的20%25%8；加拿大OPC缒AB约占15%20%；德国约占6%莠15%。1996年，国内完成首例O濉P

4、CAB。目前我国OPCAB约占冠脉鲜搭桥总数的30%3，但仅在少数几寐家医疗机构由少数专家完成。安贞、阜外椴医院XX年OPCAB分别占78%、4帏6%。某些医院个别医生OPCAB比例余高达95以上。Cartier9娲报告了近年多中心OPCAB的状况，围葡术期心肌梗死发生率在0%2，手术拂死亡率为0%。表1多中心OPCA矛B状况注：*转换率系指由OPCAB改袷为ONCAB的比例OPCAB属微创簧手术，可以减轻术后心肌酶的释放,减轻心脏损伤，降低围术期炎症反应，减少出血和血制品的使用，缩短呼吸机使用时间赈和ICU治疗时间，降低CPB高危患者淆的手术风险,降低并发症发生率和死亡率10-17。Pusk

5、as10太等进行前瞻性随机临床对比试验发现OPCAB组术后8、16、24、48h拄血清CK-MB、cTnI明显降低；术浸后输血少；4h内拔管例数多；术后住院馨时间缩短、急性呼衰、术后房颤发生率均低；术后12h出血量、搭桥完成率医及桥血管长期通畅率低。表2OPCAB与ONCAB搭桥支数比较Gundry18等观察了1989年6月至1990年7月219例CABG患者，其茆中107例不停跳，112例在心脏停跳班CPB下行冠脉搭桥。7年后随访结果显走示不停跳组因出现心绞痛等症状需要再次种冠脉造影的患者是停跳组的两倍，而且其火中20%需要再次治疗，需要二次再血管鳝化治疗的几率是停跳组的3倍，提示OP唤CA

6、B长期通畅率差。Racz21铸等对1997年至2000年纽约州9135例OPCAB与59044例ON嚎CAB患者的早期和远期临床效果进行研究，结果发现ONCAB组3年存活率高岬(比，P=)，需要再次冠脉成形者氽相对少(比，P英国医生Khan堍22XX年对一组搭桥患者进行前瞻性簿随机对照研究，其中ONCAB50例，OPCAB54例。两组在死亡率、低心饴排、拔管时间、二次开胸方面无统计学差磐异。尽管ONCAB组肌钙蛋白T在术后吾612h高于OPCAB组，但术后2撺4小时两组基本持平，说明ONCAB对蓬心肌的损伤只是一过性的。但两组患者术簇后3个月行冠脉造影发现，ONCAB1剥30支移植血管中有12

7、7支通畅，占9瘗8%。OPCAB130支移植血管中1撸14支通畅，占88%。术后3个月OP鬲CAB组的移植血管通畅率明显低于ON蓊CAB组，并且这种差别可以严重影响远腿期效果。OPCAB桥血管近端吻合仍需在升主动脉部分阻断下完成。置升主动卿脉侧壁钳时，仍不可避免粥样硬化斑块脱止落导致脑卒中。Angelini12淬等发现OPCAB并不能减少术后脑卒畋中发生率。但随着新技术和设备的出现，榍如术中主动脉超声探测、双侧乳内动脉搭挞桥，各种新型近端吻合器的应用，使得O讦PCAB有可能降低脑栓塞的发生。O髦PCAB对患者创伤小，经验丰富的医生振，选择合适的病例行OPCAB是安全的考，早期效果好。但桥血管长

8、期通畅率有可谕能低于ONCAB，远期效果有待进一步笔观察，故应该严格掌握其手术指征。“所謦有患者均适应OPCAB”是不科学的说觎法。2OPCAB与辅助循环OPC枝AB技术在过去的几年里有了巨大的发展，然而重症冠心病患者，甚至存在右心、嘈左心、全心功能衰竭，对这样的患者有些瞍外科医生认为使用OPCAB能避免CP溘B的不良影响，但是如此重症的冠心病患者，其缺血衰竭的心脏又能否耐受OPC碳AB术中严重的血液动力学改变呢？针对这一矛盾，产生了一种既能减轻传统CPB的副作用又能增加OPCAB手术安全身性的微型辅助循环装置。为了弄清睚OPCAB手术对血液动力学的影响程度鞭，Porat23等在山羊模型研究蛸

9、试验中发现，心脏被扳直后，心输出量减荷少46%，平均动脉压下降20%，中心静脉压增加137%，但扳直心脏后使用辛右心辅助装置，减轻了右心负担，心输出唯量增加67%，平均动脉压上升17%，中心静脉压下降49%。这是心脏功能正常时扳直心脏发生的血液动力学改变，对作心功能-级的患者，其血液动力学改啕变将会导致更严重的后果。Lima2虬4等报告了32例OPCAB患者在搭锒右冠时使用A-Med右心辅助装置，该系统使平均动脉压由辅助前的63mmH徙g上升至81mmHg，心输出量由Lmin上升至min，搭钝缘支时，该规系统使平均动脉压由44mmHg上升至摧68mmHg，心输出量由Lmin上今升至Lmin。可

10、见对于重症OPCA蹀B患者，尤其是右心功能差的患者，右心铄辅助装置可以减轻右心负担，维持血液动骱力学稳定，增加手术安全性。对于左心功开能很差的冠心病患者，在OPCAB术中扳直心脏同样也会影响左心室的充盈和排藉血，心输出量及平均动脉压下降，使得本毯身已经处于缺血状态的心肌细胞缺血加重，可能导致严重的心律失常，血压下降甚栅至大面积的心肌梗死。左心辅助装置用于岣这些重症OPCAB患者，可以直接减轻行左心室充盈压，减少心肌耗氧，增加心内渔膜下心肌细胞的血流灌注，提高安全性。数Lonn25对16位OPCAB患狗者使用了HemopumpHP左心辅助矍装置，同时随机的与ONCAB患者比较酴。患者心功能多为-

11、级。HP组平均犁辅助，所有手术都顺利完成，患者无需输侯血，未发现并发症，术后升压药用量、输职血及拔气管插管时间均优于对照组，术后心肌肌钙蛋白-T水平gL明显低于对照组gL，P。结果表明，左心辅助系统能避免体外循环和心脏停跳的缺竿点，尤其对缺血衰竭的心脏提供了很好的隆支持作用。从理论上说，对于病情更加严执重的冠心病患者，有三支或三支以上病变怫，伴有全心功能不全者，可以同时使用双撑心室辅助装置，但由于双心室辅助装置在设备结构、导管种类及插管位置等方面需弧要进一步深入研究，目前仅用于动物实验眩，尚未应用于临床。微型辅助装置能为炯重症OPCAB患者提供很好的循环支持攸，但由于价格昂贵尚未在临床广泛应用

12、。儆而目前在临床广泛应用的IABP，它能增加心肌舒张期血流灌注，减少心脏后负卓荷，有助于OPCAB的安全完成。万峰觳26报道12例严重左心功能不全、薪急性心梗和心脏明显扩大的重症OPCAB患者围术期使用IABP，患者均为三支病变，左主干病变4例，急症手术5例庇，左心室射血分数LVEF()，平均姆搭桥支数，术后11例患者只使用多巴胺轩1种升压药，另1例未使用升压药，仅1谵例术后8天死于高钾心脏骤停。Babatasi27和Ki-BongKi缛n28也分别报导了23例和57例重症OPCAB术中使用IABP，结果连无1例死亡。微型辅助泵以其损伤轻，砗建立方便，更安全有效的特点日益受到心氮脏外科医师的青

13、睐，尤其应用在重症OP猛CAB术中，既减轻了CPB对重症患者肉的打击，又加强了OPCAB术中衰竭心迫脏对血液动力学改变的耐受性，保证OPCAB的安全进行。相信随着人们对微型摩辅助装置认识的加深，使用经验的不断积累和高科技的发展，越来越多的重症OPCAB患者将从中受益。3OPCAB顿转为ONCABOPCAB手术难度大枳，少数患者由于术中出现意外情况而被迫赦改为ONCAB。有报道29OPC臣AB转为ONCAB的发生率最低为%，徐最高为%，改为CPB可能增加患者的死勒亡率和并发症发生率。我们分析了近4年萤我院OPCAB改为ONCAB的情况，黹希望对提高手术成功率有所借鉴。20颧00年1月至XX年12

14、月，OPCAB残1952例，其中29例紧急改为ONC蔺AB()。术前心功能级15例，射血分数平均(%)。冠脉病变严重迎，均为左主干或三支以上病变。29例郑患者围术期发生室颤或低血压，被迫行CPB辅助，具体发生时间分别为：取乳内大动脉时4例，开心包探查心脏时8例，搭颧桥过程中12例，鱼精蛋白中和肝素时2曰例，关胸时1例，术终返回ICU时2例飙。术中发生情况以室颤为主5例，持续时锥间525min；以血压下降为主24奥例，血压由155100/8550颇mmHg下降至9530/550m禄mHg，持续时间540min。21茺例室颤及低血压并存。Edgerto埽n29将OPCAB转为CPB原因分为三类：第

15、一，术中发现解剖异常；第神二，操作心脏时出现血流动力学不稳定；秦第三，术中严重心律失常。本组24例以鞫血压下降为主，5例以室颤为主，从OP崇CAB转为ONCAB。Edgert焉on29等报告4538例冠脉搭桥铼患者，其中ONCAB组2894例(%),OPCAB组1644例，61例术薄中转为CPB搭桥，转换率。本组19劭52例OPCAB，29例紧急转为CP此B下搭桥，转换率,与文献9,29骂报道接近。Edgerton29仞在他的研究中将22位外科医生根据行OPCAB的经验分为三组。第一组，做帕过OPCAB100例以上，经验丰富；词第二组，做过OPCAB26100例雨，经验尚丰富；第三组，OPCA

16、B例数且本组29例转为ONCAB患者,死亡9臣例，死亡率高。死亡原因：围术期心梗低闶心排4例，无法脱机2例，突发室颤、多脏器衰竭、上消化道出血性休克各1例。架总结发现，死亡病例有以下特点：对死亡晔病例实施手术的我院数位外科医生，当时OPCAB手术数量均较少。患者术前病情重,女性死亡率%高于男性%，P=。术前射血分数与死亡无关，存活组EF为搽，死亡组EF为，这说明良好的心肌血运腊重建是改善预后的关键。术前EF高，冠植脉搭桥不满意或术中处理不好，仍可造成沿患者死亡。术中低血压程度及持续时间、旌室颤持续时间与死亡密切相关。本组术中椽血压80/40mmHg17例，死亡曼例，血压80/40mmHg12例

17、掷，死亡1例，P=。低血压持续时间25min死亡率50%(P=)。故OPC厅AB中一旦出现意外情况，不可拖延一分踯一秒，应及时建立体外循环，在CPB辅躺助下继续手术。Edgerton等2裂9也发现，OPCAB术中转为CPB梅时间早晚与死亡率有关。体外循环“湿备嚣”可以缩短预充装机时间，赢得抢救时机鳄，减少死亡率。本组死亡的9例患者均未鲲行体外循环“湿备”，当出现血压持续下答降、室颤处理无效后，才紧急建立体外循甬环。Edgerton等29的研究唇发现，OPCAB改为CPB组较常规体窖外循环搭桥组死亡率明显升高。无“湿备漯”转为CPB组死亡率更高，为%，与本组死亡率%相似，“湿备”转为CPB组死亡

18、率仅%，与ONCAB组相比死亡率吻无差别。由此可见，是否体外循环“湿备”与患者死亡有很大的关系。备好体外循环设备，术中出现问题及时建立体外循环饼，搭好每一支桥，结果不会增加OPCA呒B的死亡率与并发症发生率29，桥体血管是否通畅是决定手术成功的最关键因厣素。4总结OPCAB与ONCAB是冠脉搭桥的两种方法。OPCAB不使绣用CPB，避免了CPB相关并发症，经矸验丰富的医生行OPCAB可以取得良好擞的早期效果，远期效果有待观察。国内由磴1996年开始开展OPCAB，至今尚席未见科学的临床试验来证实其中远期临床鳊效果，因此不能说OPCAB比ONCA葑B好。严格掌握OPCAB手术适应症勾。根据国内外

19、文献报告及自身经验，我们薮提出OPCAB禁忌征：术前恶性心律缲失常；心源性休克；心肌内血管、血匮管直径重视辅助循环在危重患者OPCAB时的作用。IABP是保证OPCA铼B安全进行、提高手术成功率的有效手段筠。对术中发生顽固性心律失常及血液动力学紊乱的患者，应早期及时处理。重症患激者应采用体外循环“湿备”，以下情况应颓做好“湿备”：矮胖身材或心脏扩大明霓显而不易搬动；心律失常；严重左室却功能低下；多支病变患者；估计手术内难度大；老年肥胖女性患者。据了解，美国部分医院OPCAB全部行体外循环团“湿备”，以便常规处理无效时立即改为戾体外循环辅助下搭桥，减少心肌损伤程度帱及死亡率。OPCAB技术难度大

20、，学捭习曲线长，初学者对重患者行OPCAB量转换率与死亡率会明显升高。所以这种手术并不适合所有的医生和患者，有经验的炸医生，选择合适的病例才能取得良好的早嗨期临床效果。OPCAB占美国CABG壳总数的20%25%8，且仅在少数几家医院开展。美国医生行OPCAB灶态度谨慎，是因为他们对手术是否成功负可有严格的法律责任。在我国，也应加强管荠理，搭桥经验不多的医生行OPCAB应螓慎重，OPCAB不能取代ONCAB。眚参考文献：1MuellerR,RosengartT,IsomOetal.Thehistoryo豁fsurgeryforischemi鞴cdiseaseJ.AnnTho霖racSurg,1

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