血流动力学监测的生理学概念

1、血流动力学监测的生理学概念,心脏功能性解剖,心动周期,舒张期充盈,舒张期,三尖瓣和二尖瓣开放 血液离开心房并充盈心室 心房和心室的压力相等,舒张末期,右心房的平均压等于右心室舒张末期压力 肺动脉的舒张压和肺动脉嵌压等于左心室舒张末期压力,右心房的平均压右心室舒张末期压力,肺动脉的舒张压和肺动脉嵌压左心室舒张末期压力,收缩射血阶段,收缩阶段,肺动脉瓣和主动脉瓣开放 血液快速从心室射入主动脉或者肺动脉 心室和动脉间的收缩压力相等,在收缩高峰,肺动脉收缩压力和右心室收缩压力相等 主动脉收缩压力和左心室收缩压力相等,肺动脉收缩压右心室收缩压,主动脉收缩压左心室收缩压,肺动脉导管和动脉内导管的应用,允许

2、在心动周期的收缩和舒张阶段对右心室和左心室进行评估 允许对用于反应肺部充血程度的肺动脉嵌压进行评估 允许对血流（心输出量CO）和组织氧合（SvO2）进行评估,肺动脉导管的应用,确定诊断 指导治疗 监测治疗的反应 评估氧运输的决定因素,每搏量（SV）,每次心跳从每个心室射出的血量 正常的每搏量为50-100ml 右心室和左心室射血量相等,举例,心率=100bmp 每搏量=50ml/beat 心输出量CO=5000ml/min或者5L/min,每搏量的决定因素,前负荷 后负荷 心肌收缩力,前负荷,在舒张阶段作用于心室的压力或负荷 在舒张末期，刚好在射血前进行测定,前负荷,由许多因素决定，但是最主要

3、的决定因素是： 在舒张期充盈于心室的血液容量,前负荷,与每搏量或心输出量/心排指数直接相关，但有峰顶现象,右心前负荷的评估,右心房对右心室的充盈,右心室的前负荷,作为间接测量指标 平均中心静脉压（CVP）或右房压（RA）,左心前负荷的评估,左心房对左心室的充盈,左心室的前负荷,作为间接测量指标 左心房（LA）的平均压或者 肺动脉嵌压（PAOP）或者 肺动脉的舒张末压,将肺动脉导管的球囊充气阻断了该处的血流。因此，左心房的压力就回传到导管的末端。,正常情况下，肺动脉舒张末压接近于肺动脉嵌压（PAOP）和左心房（LA）的压力，因此可以用来监测左心室的前负荷,后负荷,在射血阶段作用于心室的压力或负荷

4、 在收缩期间进行测定,后负荷,由许多因素决定，但是最主要的决定因素是： 血液从心室射出时的阻力,后负荷,与每搏量或心输出量呈负相关,右心后负荷的评估,从右心室射血到肺动脉,右心室的后负荷,作为间接测量指标 肺血管阻力（PVR）,左心后负荷的评估,从左心室射血到主动脉,左心室的后负荷,作为间接测量指标 体循环血管阻力（SVR）,心肌收缩力,心室射血的动力 与心室产生的压力以及由心室射出的血液容量相关 临床条件下难以测定,氧运输（DO2）,=,心输出量 * 动脉氧含量,动脉氧含量（CaO2）,动脉血中所含氧气的总量,CaO2的决定因素,CaO2有两个主要的决定因素： 血红蛋白（最主要的决定因素）

5、血红蛋白的氧饱和度（SaO2）,举例,血红蛋白=15g/dl SaO2=0.98 CaO2=15*0.98*1.34*10 CaO2=19.7ml/dl 其中：1.34=每克血红蛋白所能携带的氧气量（ml） 10为转换系数,氧平衡,氧运输,氧需求,氧需求,决定于组织的代谢活动,氧摄取,组织从氧运输中摄取的百分比 对于全身而言，正常值大约为25%,静脉氧含量（ CvO2 ）,回到心脏的静脉血中剩余的氧气总量,CvO2的决定因素,血红蛋白 静脉血中血红蛋白的氧饱和度（SvO2）,SvO2,决定于组织的氧摄取和氧耗,SvO2,正常值：60-75% 数值下降提示氧摄取增加 氧运输下降 氧需求增加,氧运

6、输下降的常见原因,心输出量下降 血红蛋白降低 SaO2降低,心输出量下降的常见原因,心脏疾病 心律失常 药物 前负荷低（低血容量） 后负荷高 心肌收缩力差,血红蛋白降低的常见原因,出血 贫血,SaO2降低的常见原因,肺部疾病 肺水肿 FiO2低,氧需求增加的常见原因,呼吸作功增加 发热 严重感染 寒颤 激动/紧张不安 体位调整，称重，吸引，沐浴等,从血流动力学监测中获取的信息,血流动力学信息的解释,解释血流动力学变量,正常值是多少？ 那个变量是最重要的？ 血流动力学变量之间的关系,什么是肺动脉导管可以告诉我们而体检却无法做到的？,提供无创的生理学评估无法得到的信息 心血管的压力（收缩压和舒张压

7、） 血流 氧运输和利用 允许对治疗的有效性进行快速的评估,从肺动脉导管获得的信息,直接测量 中心静脉压CVP 肺动脉压PAP 肺动脉嵌压PAOP/PAWP 心输出量 SvO2,从直接测量资料计算而来 每搏量/每搏指数 心排指数 体循环阻力 肺循环阻力 氧运输,血流动力学的核心变量,变量 每搏量/每搏指数 心输出量/心排指数,评估 泵功能 血流,血流动力学的核心变量,变量 CVP/RAP PAOP,评估 右心充盈压 左心充盈压,血流动力学的核心变量,变量 SvO2,评估 组织氧合,血流动力学的正常值,SvO2 每搏量 每搏指数 心输出量 心排指数 中心静脉压CVP 肺动脉压PAP 肺动脉嵌压PA

8、OP,0.60-0.75 50-100ml/beat 25-45 100ml/beat/M2 4-8L/min 2.5-4.0L/min/M2 2-6mmHg 25/10mmHg 8-12mmHg,血流动力学的正常值,体循环阻力 肺循环阻力 平均动脉压,900-1300dynessec/cm5 40-150dynessec/cm-5 70-110mmHg,血流动力学的核心变量,变量 每搏量/每搏指数 心输出量/心排指数 CVP/RAP PAOP SvO2,评估 泵功能 血流 右心充盈压 左心充盈压 组织氧合,每搏量,心脏每次搏动射出的血量 正常的每搏量为50-100ml/beat,每搏量的计算

9、,SV=（CO*1000）/HR CO乘以1000是为了将L/min转换成ml/min 举例 CO=5.4L/min HR=76beats/min SV=5400/76 SV=71ml/beat,每搏指数,每搏指数是每搏量相对于病人体表面积（BSA）的指数 BSA是由DuBios体表面积公式或图表计算而来，是基于病人的身高和体重（大多数的监护仪可以进行这样的计算） 每搏指数的正常值是25-45ml/beat/M2,每搏指数的计算,SI=（CI*1000）/HR 举例 CI=2.6L/min/M2 HR=88beats/min SI=2600/88 SI=29.5ml/beat/M2,每搏量和每

10、搏指数的解释,如果低，可能的原因： 血容量不足 如，出血 心室收缩力受损（强度） 如，缺血/梗塞 体循环阻力增加 心脏瓣膜功能障碍 如，二尖瓣返流,如果高，可能的原因： 低的血管阻力,那个变量值是正常的？,每搏量 SV:58ml/beat SV:36ml/beat SV:111ml/beat,每搏指数 SI:18ml/beat/M2 SI:39ml/beat/M2 SI:61ml/beat/M2,答案,每搏量：58ml/beat 每搏指数：39ml/beat/M2,那个变量值是不正常的？,每搏量 SV:28ml/beat SV:66ml/beat SV:81ml/beat,每搏指数 SI:19

11、ml/beat/M2 SI:29ml/beat/M2 SI:39ml/beat/M2,答案,每搏量：28ml/beat 每搏指数：19ml/beat/M2,以下那个变量值是不正常的？,SV:49ml/beat SI:22ml/beat/M2 BP:100/60mmHg HR:89beats/min,答案,SV：49ml/beat SI：22ml/beat/M2,心输出量,心脏每分钟泵出的血液总量 正常的心输出量为4-8L/min 正常的心排指数2.5-4L/min/M2,心输出量/心排指数的解释,将足够的氧运输到组织的最主要的决定因素 异常时应该和每搏量/每搏指数和SvO2一起评估 注意： 心

12、动过速时，正常的心输出量可能伴随低的每搏量,练习解释心输出量/心排指数,那个心输出量/心排指数值是正常的？,心输出量 CO:3.2L/min CO:5.9L/min CO:8.6L/min,心排指数 CI:1.8L/min/M2 CI:3.4L/min/M2 CI:4.9L/min/M2,答案,CO:5.9L/min CI:3.4L/min/M2,那个心输出量/心排指数值是不正常的？,心输出量 CO:2.9L/min CO:4.8L/min CO:6.1L/min,心排指数 CI:1.7L/min/M2 CI:2.8L/min/M2 CI:3.7L/min/M2,答案,CO:2.9L/min

13、CI:1.7L/min/M2,中心静脉压（CVP）的解释,反映右心舒张功能和容量状态 正常值为2-6mmHg 结合SV/SI进行评估： 如果SV/SI低，6mmHg通常反映右心衰竭 如果SV/SI低，2mmHg通常反映低血容量,练习解释中心静脉压（CVP）值,那个CVP值是不正常的？,CVP:2mmHg CVP:6mmHg CVP:10mmHg,答案,CVP:10mmHg,那个CVP/SI值是不正常的？,CVP:4mmHg， SI 25ml/beat/M2 CVP:6mmHg， SI 32ml/beat/M2 CVP:8mmHg， SI 20ml/beat/M2,答案,CVP:8mmHg， S

14、I 20ml/beat/M2,肺动脉嵌压（PAOP）的解释,反映左心室舒张末期的压力 正常值为8-12mmHg 结合SV/SI进行评估： 如果SV/SI低，18mmHg通常反映左心室受损 如果SV/SI低，8mmHg通常反映低血容量,练习解释肺动脉嵌压（PAOP）,那个PAOP值是不正常的？,PAOP:8mmHg PAOP:12mmHg PAOP:16mmHg,答案,PAOP:16mmHg,那个PAOP/SI值是不正常的？,PAOP:4mmHg， SI 21ml/beat/M2 PAOP:10mmHg， SI 29ml/beat/M2 PAOP:12mmHg， SI 36ml/beat/M2,

15、答案,PAOP:4mmHg， SI 21ml/beat/M2,混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ）的解释,反映氧运输和氧利用之间的平衡 水平越不正常，组织氧合的风险越大 0.80 同样可能代表组织氧合的风险,练习解释SvO2,那个SvO2值是正常的？,SvO2 :0.52 SvO2 :0.66 SvO2 :0.88,答案,SvO2 :0.66,那个SvO2值是不正常的？,SvO2 :0.45 SvO2 :0.62 SvO2 :0.74,答案,SvO2 :0.45,一个56岁的老年男性，在CABG手术后接受100mcg/小时的芬太尼治疗，他看上去很舒服。哪一个（几个）数值不正常？,SvO2 :0.

16、48 BP 100/66mmHg HR: 92beats/min,答案,SvO2 :0.48，在正常值以下，并提示组织氧合不正常,总结血流动力学信息,血流动力学变量不应该孤立地进行解释 结合临床状态，将增加评估血流动力学变量的准确性 血流动力学趋势比孤立的变量更为有用,回顾基本的概念,正常值,SvO2 0.60-0.75 SV 50-100ml/beat SI 24-45ml/beat/M2 CO 4-8L/min,CI 2.5-4L/min/M2 CVP 2-6mmHg PAP 25/10mmHg PAOP 8-12mmHg,回顾基本的血流动力学概念,SvO2 0.80同样提示不充分的氧利用 0.90通常是不准确的,回顾基本的血流动力学概念,SI（