子宫肌瘤的腹腔镜手术 (2)

1、腹腔镜子宫肌瘤剔除术 Laparoscopic Myomectomy,北 大 医 院 周应芳,20140626,子宫肌瘤,发病率 是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%-30% 合并不育的发生率为5%-10%,子宫肌瘤,治疗手段： Watchful waiting Medical therapy Myomectomy hysteroscopic laparoscopic abdominal Hysterectomy abdominal vaginal laparoscopic Uterine artery embolization（no longer desire fertility

2、） Uterine artery occlusion Endometrial ablation Focused ultrasound Parker WH. Fertil Steril. 2007,子宫肌瘤,治疗趋势 以往常用子宫切除术（Hysterectomy） 是治疗子宫疾病最常用的手术方式之一 美国每年约有60万例子宫切除术 我国每年子宫切除术例数在280万左右 现在保守性治疗受到欢迎： 希望保留生育功能 保留身体器官的完整性 考虑子宫切除对卵巢功能的负面影响 卵巢功能衰退提前3-4年,子宫肌瘤,子宫肌瘤剔除术方式： 开腹子宫肌瘤剔除术（AM） 经阴道子宫肌瘤剔除术（VM） 腹腔镜子宫肌瘤

3、剔除术（LM） 1979年开始 1990年后应用增多 近年来，robot-assisted LM Short-term surgical outcomes were similar after robotic and laparoscopic myomectomy（Bedient CE, Am J Obstet Gynecol. 2009，USA）,LM适应证,适应症： 导致明显临床症状 肌瘤直径5cm10cm 合并不孕者肌瘤直径4cm者 尤其是位于粘膜下或靠近输卵管开口的肌瘤 肌瘤生长迅速 肌瘤位于阔韧带或宫颈 患者过分担心肿瘤恶变,子宫16孕周状或肌瘤直径 10cm 多发子宫肌瘤，3cm肌

4、瘤多于4个以上 黏膜下肌瘤 子宫腺肌病？ 肌瘤恶变可能性大 取决于术者的经验与操作熟练程度,LM禁忌证,LM术前评估,影像学检查 肌瘤的大小、数目以及位置等 宫腔镜检查 必要时用。是否有粘膜下肌瘤、宫腔是否有变形以及内膜是否异常等 不育原因的检查 男方因素、输卵管因素以及排卵问题等,LM的手术步骤,水分离技术 垂体后叶素(vasopresin, 6-12u +50ml 生理盐水） 切开包膜 单极电切、双级凝切、超声刀等 直线切开、梭型切开 剥除瘤体 缝合切口 少凝、快缝 切口深时分层缝 取出肌瘤 预防粘连,LM的手术步骤,取出肌瘤 肌瘤粉碎器（Morcellator，首选） 后穹窿切开（次选）

5、 腹腔镜下剪刀切开 腹部小切口（mini-lap，不得已） 耻骨上作3-5cm的横切口 术后粘连形成增加,子宫后壁肌瘤剔除术 CYM,切开包膜,剔除肌瘤,缝合切口,创面粘连预防,前壁肌瘤剔除术,多发性子宫肌瘤剔除术 七个共250克,LM-阔韧带大肌瘤,多发肌瘤-肠管表面种植-LM,CS-LM-ADE-穿刺孔肌瘤 腹膜肌瘤,子宫峡部肌瘤剔除技巧,北大医院资料,2000年-2005年子宫肌瘤剔除术160例 LM82例，AM78例 平均手术出血: LM：20(20400)ml AM:100(50400)ml, P0.05 平均手术时间： LM：80.8 29.3 min AM: 71.1 22.6

6、min, P0.05 白文佩，穆兰芳，周应芳等.腹腔镜下和经腹子宫肌瘤剔出术的临床比较，中国内镜杂志,2007,13:903-905.,子宫腺肌病病灶挖除术,年轻、要求保留生育功能者，术前可使用GnRH-a 治疗3个月 手术步骤 手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水 单极电勾切开浆肌层 冷刀挖除病灶 缝合肌层,囊性腺肌病病灶切除术,LM优缺点,优点 出血少 并发症少 对盆腹腔脏器干扰小 术后疼痛轻微 恢复快 术后粘连少 开腹在90%以上 腹腔镜手术为35.6% 腹部美观 住院日短,缺点 腹腔镜触摸不如手敏感，可能遗漏小肌瘤 要求医生有良好的镜下缝合技术，然而，学习曲线长 取出肌瘤费力 要求医生有良

7、好的体力 费用较高（中国）,LM并发症,并发症种类： 术中并发症 出血 损伤：如肌瘤粉碎器造成的脏器损伤 术后并发症 出血 感染 宫腔粘连 切口愈合不良（原因：肌层对合不良、血肿及感染） 妊娠子宫破裂 有经验医生的手术并发症的危险性与开腹手术相似,子宫粉碎器使用后发生小肠疝,Henia-S-bowl-1,Henia-S-bowl-3,Henia-S-bowl-4,Henia-S-bowl-5,Henia-S-bowl-6,Henia-S-bowl-2,Henia-S-bowl-7,Henia-S-bowl-8,LM并发症,高危因素： 肌瘤数目过多 肌瘤过大 肌瘤嵌入子宫肌层较深 后壁肌瘤或伴有

8、子宫肌腺症 肌瘤在腹腔镜下暴露和剥离困难 手术医生技巧？ 手术时间、术中出血量及中转开腹率明显增加 Risk of conversion ranges between 1 to 3% when technique is realized by trained surgeon.,LM术中出血,LM的失血量多低于AM（20050ml：23044ml） 出血危险主要是子宫创面缝合困难导致的 较大的子宫肌瘤术前应用促性腺激素释放素治疗3个月，子宫体积可缩小约50%，从而减少了手术的难度 由于子宫弓状动脉及螺旋动脉的横形走向,故横切口可减少手术出血 出血多，难控制时及时中转开腹！或改变术式（子宫切除？阴

9、式手术？）,GnRH-a治疗后肌瘤体积缩小,laparoscopic uterine artery ligation 可以减少LM出血,例数手术时间（分） 出血量（ML） 动脉 结扎65112 18173 91 组 常规 手术87 95 14402 131 组,Alborzi S，et al，Fertil Steril. 2009，Iran,Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy,4 referral centers, 2050 cases A total complication rate o

10、f 11.1% (225/2050 cases) Minor 9.1% (187/2050 cases) major 2.02% (38/2050 cases) hemorrhages 14 requiring blood transfusions in 3 cases (0.14%) 10 postoperative hematomas 1 bowel injury (0.04%) 1 postoperative acute kidney failure (0.04%) 2 unexpected sarcomas (0.09%) Sizzi O, et al. J Minim Invasiv

11、e Gynecol. 2007,14(4):453-62.,Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy,Failure to complete planned surgery occurred in 7 cases (0.34%). 2 were readmitted for surgery (0.09%) 1 had a laparoscopic hysterectomy because of a severe blood loss, 1 had drainage of a hematoma in

12、 the broad ligament A follow-up of 41.70 23.03 months, 386 (22.9%) patients conceived, with a pregnancy rate in patients wishing pregnancy of 69.8% One (0.26%) recorded spontaneous uterine rupture at 33 weeks gestation. Sizzi O, et al. J Minim Invasive Gynecol. 2007,14(4):453-62.,LM术后肌瘤复发,复发率： 由于不同的

13、检测手段以及诊断标准，子宫肌瘤剔出术后的复发率较难估计 术后5年累积复发率可高达51% 平均在术后2年复发,Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy,Five university hospitals （ Seoul ） 512 （1995 2004）with a follow-up for a median 13 months The cumulative probability of leiomyoma recurrence increased steadily during the follow-up

14、 period 11.7% after 1 year 36.1% after 3 years 52.9% at 5 years 84.4% at 8 years The cumulative probability of reoperation for recurrent leiomyoma was much lower: 6.7% at 5 years 16% at 8 years Yoo EH, J Minim Invasive Gynecol. 2007 ,14(6):690-7.,Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic

15、 myomectomy,Risk factors Age preoperative number of leiomyoma preoperative uterine size presence of associated pelvic disease childbirth after surgery Yoo EH, J Minim Invasive Gynecol. 2007 ,14(6):690-7.,LM术后肌瘤复发,位于肌壁间的小肌瘤的残留，是复发的根源 因此，在手术之前应用超声和宫腔镜进行肌瘤数目和位置的评价很重要 即便LM的肌瘤复发率高于开腹手术，但是需进一步行子宫全切术的发生率二者

16、之间并没有明显的差异 Rossetti的随机对比研究发现LM与AM的复发率相 81例术后随诊40个月：LM与开腹肌瘤剔除术的复发率分别为27%及23%,LM术后妊娠结局,不孕患者肌瘤剔除后妊娠率 约为50% LM后的妊娠率可接近70%，存在其他的不孕因素，则LM后妊娠率仅为33% 妊娠率和肌瘤的大小、数目和位置无明显相关,LM术后妊娠结局,生育结果 Author/Method Preg Rate Term Del. No. Berkeley83/open 50% 40% 50 Smith90/open 63% 53% 32 Ghelbach93/open 57% 48% 37 Hasson92

17、/Lap 71% 47% 17 Miller96/Lap 75% 65% 40 Rossetti2001/Lap 65.5% 57.1% 29 腹腔镜肌瘤剔除达到与开腹同样的效果,LM术后妊娠子宫破裂,LM后妊娠子宫破裂 一直是关注的焦点（新技术） 发生率约为0.5%-1%，与开腹手术相似（约为0-5% ） 均为个案报道 均为临产前破裂 预防 少用电凝 分层缝合,Risk factors for uterine rupture after LM,19 cases of uterine rupture after laparoscopic myomectomy were identified T

18、he myomas ringed 1 11 cm (mean 4.5 cm) Only 3 used multilayered closure Electrosurgery used for hemostasis in 17 No plausible contributing factor could be found Parker WH, J Minim Invasive Gynecol. 2010, USA,Risk factors for uterine rupture after LM,It seems reasonable for surgeons to adhere to techniques developed for abdominal myo