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1、社区卫生服务中心站设置申请书社区卫生服务中心（站）设置申请书申请单位：（章）法定代表人：（章）主要负责人：（章）申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务中心（站）地址：联系电话：邮政编码：填表日期：年月日填好后请复制3份送交市卫生局妇社处医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性注册资金：（万元）服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他服务项目：房屋建筑面积：设置床位：张职工人数：人核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：法定代表人资料：精品文档。 欢迎下载 姓名 性别 出

2、生年月专业 职务 职称 学历 主要负责人资料：姓名 性别 出生年月专业 职务 职称 学历 一、 机构设置（一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是 ；(二)有（无）示意图：囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。（三）中心（站）服务常住人口为 人。 二、 基本设施（一）社区卫生服务中心（站）的房屋建筑面积。为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有：等。(四)社区卫生服务中心（站）常用设备：囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备：。（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）安徽省基本医

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