医院感染及消毒隔离管理评审标准与评审细则

1、医院感染及消毒隔离管理评审标准与评审细则一、医院感染管理符合 医院感染管理办法 和医院感染监测规范评审标准评审要点IDI.1.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。IDI.1.1.1【 C】依据医院感染管理办法建立医院感染管理1.有医院感染管理部门 , 配备专兼职人员，负责医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。工作，负责人为副高及以上专业技术职称。2.有医院感染管理委员会。 至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。4.有上述组织的工作制度与职责。5医院感染管理纳入医院总体工作

2、规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。6. 相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【 B】符合“ C”，并1. 有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。2. 对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。【 A】符合“ B”，并1. 院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。2. 无重大医院感染责任事件。IDI.1.1.2【 C】有相应的规章制度， 将医院感染的预防与控制1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控贯彻于所

3、有医疗服务中。制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。4. 全体员工熟知本部门、 本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【 B】符合“ C”，并1. 主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。2. 院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【 A】符合“ B”，并持续改进有成效，2 年内无重大院内感染暴发责任事件。IDI.1.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。IDI.1.2.1【 C】有医院感

4、染管理培训计划、培训大纲和培训教1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大材，实施全员培训。纲和培训教材。2.有培训责任部门， 根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。3.相关人员掌握相关知识与技能。【 B】符合“ C”，并除达到“ C”要求外，还应1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。.【 A】符合“ B”，并除达到“ B”要求外，还应对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。IDI.1.3 监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制

5、并降低医院感染风险。（重点）IDI.1.3.1【 C】医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。开展目标性监测、全院综合性监测。2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录 / 清单范围符合医院感染监测规范要求。3. 每年开展现患率调查，调查方法规范。4. 科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。5. 室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。【 B】符合“ C”，并1. 有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。2. 主管部门对数据来源、数据真实性和

6、可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。【 A】符合“ B”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。IDI.1.3.2【 C】有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。1. 有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血并落实。管导管相关血流、 皮肤软组等主要部位感染有2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并具体预防控制措施并实施。 （重点）制定针对性的控制措施。3.手术部位感染（ %）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4.重症医

7、学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ VAP）千日感染率；尿路感染（ UTI ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【 B】符合“ C”，并1. 科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2. 主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【 A】符合“ B”，并1. 对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2. 医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足

8、临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。IDI.1.3.3【 C】有医院感染暴发报告流程与处置预案。1. 有医院感染暴发报告流程与处置预案。2. 有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3. 有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。4. 按要求上报医院感染暴发事件。5. 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%【 B】符合“ C”，并1. 根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2. 有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。3. 有医院感染暴发报

9、告的信息核查机制。【 A】符合“ B”，并1. 对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。2. 有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。IDI.1.4 执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。IDI.1.4.1【 C】执行手卫生规范，实施依从性监管。1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2.手卫生设施种类、 数量、安置的位置、 手卫生用品等符合 医务人员手卫生规范要求。3. 医务人员手卫生知识知晓率100%。【 B】符合“ C”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。【 A】符合“ B”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%，IDI.1.

10、5有多重耐药菌（MDR/MRSA）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。（重点）IDI.1. 5.1【 C】有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，1. 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个实施监管与改进。 （重点）环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2. 有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3. 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4. 有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）或耐万古霉素肠球菌（ VRE）的控制措施。【 B】符合“

11、 C”，并1. 有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2. 有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【 A】符合“ B”，并1. 多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2. 医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。IDI.1. 5.2【 C】有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门制。（重点）等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物

12、敏感性报告【 B】符合“ C”，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【 A】符合“ B”，并1. 多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2. 至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。IDI.1. 5.3【 C】有预防多重耐药感染措施培训。（重点）对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划

13、及落实措施。【 B】符合“ C”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【 A】符合“ B”，并除达到“ B”要求外，还应有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。IDI.1. 6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。IDI.1. 6.1【 C】有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。度。2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3.有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4. 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5. 相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落

14、实。【 B】符合“ C”，并1. 有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。2. 主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。【 A】符合“ B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌药物合理使用管理组织， 对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。IDI.1. 6.2【 C】有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐馈。药率。2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3.有临床治疗性

15、使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。【 B】符合“ C”，并1. 有上述细菌耐药监测变化趋势图。2. 主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。【 A】符合“ B”，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。IDI.1.6.3【 C】围术期抗菌药物的预防性使用规范。1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2.有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、 用药时机、术后应用时间等） 。3. 相关人员知晓并执行。【 B】符合“ C”，并1. 手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节）2. 科室

16、要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。3. 主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。【 A】符合“ B”，并有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施， 全院预防性抗生素使用均符合规定。IDI.1.7 科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。IDI.1.7.1【 C】有医院感染监测指标体系，按照医院感染监1. 有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范测规范（ WS/T312-2009）开展监测工作并记（

17、WS/T312-2009）开展监测工作并记录。录。2. 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。【 B】符合“ C”，并医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。【 A】符合“ B”，并医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作。IDI.1.7.2【 C】按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。信息。【 B】符合“ C”，并有指定专人负责上报医院感染监测

18、信息，信息经过审核，保障真实、准确。【 A】符合“ B”，并主管部门将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，促进医院感染感染管理水平不断提高。二、医院建筑符合医院隔离技术规范评审标准评审要点IDI.2.1 使用功能合理布局，划分为三区（清洁区、潜在污染区、污染区）、两端（清洁端、污染端） 、缓冲间、两通道（内走廊、外走廊） 。各区域要有明显的标识和界限。IDI.2.1.1【 C】使用功能合理布局，划分三区、两1. 呼吸道传播疾病应设在医院相对独立的区域，分为清洁区、潜端、缓冲间、两通道。各区域要有在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。缓冲间两

19、明显的标识和界限。侧的门不应同时开启，以减少区域之间空气流通。【 A】 符合“ C”，并严格服务流程和三区的管理。各区之间界线清楚，标识明显。【 A】符合“ B”，并相关部门对上述布局进行监测及维护，保证正常使用。IDI.2.2 重症医学科室布局、房间设置符合传染病隔离要求，并建有独立空气净化单间病房。IDI.2.2.1【 C】重症医学科室布局、 房间设置符合传染病隔1.重症医学科每床使用面积不少于15 平方米，床间距大于1 米；离要求，并建有独立空气净化单间病房。2.最少配备 1-2 个单间病房，使用面积不少于18 平方米。【 B】符合“ C”，并职能部门组织对重症医学科的检查和指导。【 A

20、】符合“ B”，并建有独立空气净化单间病房。IDI.2.3 传染病区应建有符合空气净化要求的负压病房。IDI.2.3.1【 C】传染病区应建有符合空气净化要求的负压1.经空气传播疾病的隔离病区，建有符合空气净化要求的负压病病房。房。2.建筑布局应设病室及缓冲间，通过缓冲间与病区走廊相连。病室采用负压通风，上送风、下排风；病室内送风口应远离排风口，排风口应置于病床床头附近，排风口下缘靠近地面但应高于地面10cm 。门窗应保持关闭。3.病室的气压宜为 30Pa，缓冲间的气压宜为 15 Pa 。4.负压病室内应设置独立卫生间，有流动水洗手和卫浴设施。【 B】符合“ C”，并【 A】符合“ B”，并I

21、DI.2.4 手术室应建有符合空气净化要求的负压或正负压转换的手术间。IDI.2.4.1【 C】手术室应建有符合空气净化要求的负压或1. 手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符正负压转换的手术间。合医院洁净手术部建筑技术规范 GB50333 2002的标准， 辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。2.建有符合空气净化要求的负压或正负压转换的手术间。负压洁净手术室和产生严重污染的房间与其相邻区域之间设有缓冲室。【 B】符合“ C”，并【 A】符合“ B”，并IDI.2.5 病原微生物实验室应符合“生物安全防护二级实验室（BSL2）”要求

22、。IDI.2.5.1【 C】病原微生物实验室应符合 “生物安全防护二1.建有生物安全二级病原微生物实验室。级实验室（ BSL2）”要求。2.病原微生物实验室符合“生物安全防护二级实验室（BSL2）”要求。【 B】符合“ C”，并【 A】符合“ B”，并IDI.2. 6 病理科解剖室建筑符合传染病尸体解剖的负压解剖间。IDI.2.6.1【 C】病理科解剖室建筑符合传染病尸体解剖的建筑布局应设解剖间及缓冲间，解剖间采用负压通风，上送风、负压解剖间。下排风；解剖间内送风口应远离排风口，排风口应置于解剖台附近，排风口下缘靠近地面但应高于地面10cm 。【 B】符合“ C”，并【 A】符合“ B”，并三

23、、完善的消毒隔离防护体系以及规章制度评审标准评审要点IDI.3.1 隔离工作符合医院隔离技术规范的要求。IDI.3.1.1【 C】隔离工作符合 医院隔离技术规范1. 医院 新建、改建与扩建时，建筑布局应符合医院卫生学要求，的要求。并应具备隔离预防的功能，区域划分应明确、标识清楚。2. 根据国家的有关法规，结合本医院的实际情况，制定隔离预防制度并实施。【 B】符合“ C”，并有主管职能部门负责对医院隔离技术规范的监督检查、并有检查记录。【 A】符合“ B”，并有整改措施，持续改进有效。IDI.3.2 根据标准预防的原则，采取标准防护措施, 医务人员能正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。IDI.

24、3.2.1【 C】根据标准预防的原则，采取标准防护措施,医院采取标准预防措施：医务人员能正确使用符合国家标准的消毒1. 洗手：接触患者血液、体液、排泄物、分泌物及其污染物与防护用品。品时，不论是否戴手套，都必须洗手，遇有摘除手套后、接触两病人之间、可能污染环境或传染其他病人时，立即洗手或使用快速手消毒剂洗手。2、手套：接触患者血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；同一病人需既接触清洁部位又接触污染部位，应更换手套；在两个病人之间要更换手套。3、护目镜和口罩：戴口罩及护目镜减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。4、正确穿脱隔离衣： 穿

25、隔离衣防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。【 B】符合“ C”，并有主管职能部门负责对标准预防措施进行监督检查、并有检查记录。【 A】符合“ B”，并有整改措施，持续改进有效。IDI.3.3 根据不同传染病传播途径特点，按相应的隔离与预防措施收治患者，隔离病室应有隔离标志。IDI.3.3.1【 C】根据不同传染病传播途径特点，按相应的隔1. 根据不同传染病传播途径，收治患者，在标准预防的基础上采离与预防措施收治患者， 隔离病室应有隔离用。标志。（ 1）呼吸道传染病患者的隔离。（ 2）经接触传播疾病患者的隔离

26、。（ 3）消化道传播疾病患者的隔离。（ 4）经空气传播疾病患者的隔离。2. 隔离病室设有隔离标志。【 B】符合“ C”，并有主管职能部门负责对相应隔离措施进行监督检查、并有检查记录。【 A】符合“ B”，并有整改措施，持续改进有效。IDI.3.4 重点部门、重点部位的管理符合要求。IDI.3.4.1【 C】重点部门、重点部位的管理符合要求。1. 有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。2. 有保障重点部门消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。2. 下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位管理符合要求。【 B】符合“ C”，并有主管职能部门负责对重点部门、重点部位进行监督检查、并有检查记录。【 A】符合“ B”，并有整改措施，持续改进有效。IDI.3.5 按照医疗废物管理条例处理废物。污物及污水处理符合传染病医院医院感染管理要求。IDI.3.5.1污水处理符合传染病医院医院感染管理要求。IDI.3.5.2按照医疗废物管理条例 要求，规范处理医疗废物。【 C】1. 全过程控制原则。对医院污水产生、处理、排放的全过程进行控制。2. 污水处理系统：预处理、物化或生化处理和消毒处理符合要求。3. 医院污水处理站的位置、安全间距及防护隔离符合医院感染管理要求