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医疗机构设置申请表申请人(单位)医疗机构设置申请表申请人(单位) 通讯地址设置理由机构性质拟设机构名称 地址工作用房m2机构专业类别 服务科目 服务方式服务对象机 构 组 成 人 员姓名性别年龄籍贯身份证号码学历职称从事卫生医 疗工作年限主 要 设 备名称数量名称数量机 构 负 责 人 简 历性年学职姓名别龄历称乡 镇 政 府 意 见年 月曰区 卫 生 局 意 见年 月曰注:申请人提交有关卫生人员的学历、职称、身份证、室契或 房屋租赁合同的复印件。设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人): 地址:申请 核定 项目类别:名称:选址:所有制形式:床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:注册资金(资金):其他:提交文件目录:(1)(2)(3)(4)(5)设置单位(人):

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