围术期输血指南(2014)

1、精选文档围术期输血指南（2014 ）叶铁 虎、田玉 科（执 笔人 / 负责 人）、吴 新民 、杨 辉（执 笔人 ）、岳 云、姚尚龙、黄文起围术期输血是指在围术期输入血液（包 括自体血以及异体全血、红细胞 、血 小板 、新鲜 冰冻 血浆 和冷 沉淀 等）。成 分输 血是 依据 患者 病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血 或输 入异 体血 所 使用 的药 物和 技术。本指 南不 具备 强制 性 ，亦不 作医学责任认定和判断的依据。一、术前评估1. 了解过 去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；2

2、. 了解有 无先天性或获得性血液疾病；3. 了解有 无服 用影 响凝 血功 能的 药物，如华 法林、氯吡 格雷 、阿司匹林 等；4. 了解有 无活动性出血或急、慢性贫血情况；5. 运用临 床结构化问卷法1-5 了解患者出血史、家族出血史及详细用 药史6. 一般体 格检查；7. 了解实 验室 检查 结果 ，包 括血 常规 、凝血 功能 检查 、肝 功能、血型鉴 定 (包括 ABO 血型和 Rh 血型 )、乙 肝 和丙 肝相 关检 查、梅 毒抗 体以及 HIV 抗体等，对有出血史的病人应进行术前血小板功能评估；8. 术前重 要脏器功能评估；9. 告知患 者及家属输血的风险及益处。二、术前准备1.

3、填写 临床输血申请单，签定输血治疗同意书；2. 血型鉴 定和交叉配血试验；3. 停止或 调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能 (如氨甲环酸和 6-氨基乙酸等)。择期 手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失；4. 往有出 血史的患者应行血小板功能检测，并判别血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致6 ；5 了解 患者 贫血 的原 因（慢 性出 血、缺铁 、肾功 能不 全、炎症 等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗，排除缺铁因素，术前可使用促红 细胞 生成 素。6. 血液病 患者 术前 应进 行病 因治 疗和 /或全 身支 持治 疗，包括少 量输血或成分输血、补铁、加强营养等；8. 如患者

4、 选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；9. Rh 阴性 和其 他稀 有血 型患 者术 前应 备 好预 估的 需要 血量 。三、围术期输血及辅助治疗1. 围术期输血相关监测：（1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）（2）重要脏器灌注或氧供监测：1/11精选文档包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白、红细胞压积（ Hct ），必要 时监 测血 气和 酸碱 平衡、电解 质、混 合静 脉血氧 饱和 度、 pHi（3）凝血功能监测：包括 标准 实验 室诊 断 项目 7,8 如血 小板 计数 、 PT、APTT、 INR、纤维 蛋白 原等 ，必 要 时应 进行 床旁 及

5、时 凝血监 测 9-11 如血 栓弹力 图（ TEG）、 Sonoclot 等。（ 4）监测原则：A. 除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容 /血红蛋白和凝血功能的监测下指导成分输血B. 围术期应维持患者前负荷，但应避免全身血容量过高 12,13 ； 严重 出血 时， 应考 虑动 态评 估液体 反应 性和 无创 测量心 排血量的测定，而不应仅仅依赖中心静脉压和肺动脉楔压作为唯一判断血容量的 标准 14-16 ；C. 出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容/ 血红蛋白、血清 乳酸 水平 以及 有 无碱 不足，以监 测组 织灌 注、组 织氧 合及 出血 的动态变 化。D. 活动性 出血 患者

6、，在避 免高 氧血 症的 同时，吸入 氧分 数应该足 够高 ，以 预防 动 脉低 氧血 症的 发生 PaO22.0 ，创 面弥 漫性 渗血 ；B. 患者 急性 大出 血输 入大 量库 存全 血或 浓缩红 细胞（ 出血 量或 输血 量相当于患者自身血容量）；C.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍； D. 紧急对 抗华 法令 的 抗凝 血作 用 (FFP ， 58ml/kg) ；（3）使用说明A. 新鲜冰 冻血 浆内 含 全部 凝血 因子 及血 浆蛋白， 规格 常为 200ml ，100ml3/11精选文档B. 每单位 ( 相当 于 200ml 新 鲜全 血中 血浆 含量 ) 新鲜 冰

7、冻 血浆 可使 成人 增加约 2%3%的凝 血因 子， 应用 时需 要根 据临床 症状 和监 测结 果及时 调整剂量 ；C.普通冰冻血浆用于因子 和 以 外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；D.不应该将血浆作为容量扩张剂；E. 小儿使用 FFP有致严重不良反应的风险234. 冷沉 淀输入冷沉淀的目的是补充纤维蛋白原和（或） 因 子，纤维蛋白原浓度 150mg/dl ，一般 不输 注冷 沉淀 ，若 条件许 可， 对出 血患 者 应先 测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。以下情况应考虑输冷沉淀：A. 存在 严重 伤口 渗血 且纤 维蛋 白原 浓度 小于 80-100mg/dl；B.存在严重伤口渗血且已大量

8、输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度； C. 儿童及 成人 轻型 甲 型血 友病、血管 性血 友病、纤维 蛋白 原缺 乏症 及凝血因子缺乏症患者；D.严重甲型血友病需加用 因 子浓缩剂 。围术 期纤 维蛋 白原 浓 度应 维持 在 100150mg/dl之 上，应根 据伤 口渗 血及出 血情 况决 定冷 沉 淀的 补充 量。 一个 单位冷 沉淀 约含 250mg 纤维 蛋白原，使用 20 单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度 。5. 全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患 者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的 30%。对下列情况可考虑输入新鲜全血A.新生儿，特别是早

9、产儿需要输血或换血者：B. 严重 肝肾 功能 障碍 需要 输血 者；C. 弥散性血管内凝血需要输血者 。6. 大失血时药物辅助治疗（ 1 ）纤维 蛋白原：血浆 纤维蛋白 原水 平 1.5g/L 或血 栓弹 力图指 示功 能性纤 维蛋 白原 不足 时 使用 24,25 ，初次 输注 的纤 维蛋 白原 浓缩物 剂量为 2550 mg/kg ；（ 2）凝血 因子 浓缩 物： 应用 于凝 血因子 活性 60%时，治 疗剂量为 30 IU/kg26,27 。（3）凝血酶原复合物：若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况，建议 使用 凝血 酶原 复 合物 (2030 IU/kg) 。如曾 接受 口服 抗凝

10、药 治疗 的患者 28,29 ，在 运用 其他 凝血 药品 处理 围术期 严重 出血 之前 ，应给 予凝血酶原复合物浓缩物（PPC ）和维生素 K。（4）重组活化凝血因子 ： 大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化因子 30 ，它还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血障 碍 31,32，其 使用 剂量 为 90-120ug/kg,可反 复使 用。（ 5）氨 甲环 酸： 应 用于 纤溶 亢进 时， 可明显 减少 患者 输血 量 33,34 ，推荐 剂量 为 2025 mg/kg ，可反 复使 用或 1-2mg/kg/h静脉泵注维持。（ 6）Ca2+ ：维持正 常的 钙离 子水 平（ 0

11、.9 mmol/L）有助于 术中 止血；4/11精选文档（ 7）去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性性血友病患者术中出血减少，但重复使用可使疗效降低。7. 相关因素的治疗（ 1）避免围 术期 低温，当 体温 34 将影响 血小 板功 能和 延长凝 血酶 激活。（ 2）及时 诊断 并有 效治 疗严 重酸 中毒 和严重 贫血 ，当 pH7.10 也明显影响 凝血 功能 。 Hct 明显 下降 也影 响血 小板粘 附和 聚集 。四、自身输血自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。1. 贮存式自身输血术前一定时间采集患者自身的血液

12、进行保存，在手术期间输用。（1）适应证只要 患者 身体 一般 情况好 ，血 红蛋 白 110g/L或红细 胞压 积0.33 ，行择期手术，患者签署同意书，都适合贮存式自身输血；术前估计术中出血量超过自身循环血容量 15% 且必须输血的患者；稀有血型配血困难的患者；对输异体血产生免疫抗体的手术患者。（2）禁忌证血红 蛋白 100g/L的患 者；有细菌性感染的患者；凝血功能异常和造血功能异常的患者；对输血可能性小的患者不需做自体贮血；对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。（3）注意事项按相应的血液储存条件，手术 前 3 天完成采集血液（可 一次或分多次） ；每次 采血 不超 过

13、500ml( 或自身 血容 量的 10%) ，两 次采血 间隔不 少于3天；在采血前后可给患者铁剂、维生素 C 及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。2. 急性等容性血液稀释（ANH ）急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液 补充 血容 量，使 手术 出血 时血 液的 有形成 份丢 失减 少。待 主要 出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。（1）适应证患者 身体 一般 情况 好，血 红蛋 白 110g/L （红 细胞 压积 0.33），估计术 中有 失血 量大，可以 考虑 进行

14、 急性 等容性 血液 稀释。年龄 不是 该技术的禁忌；手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环时也可采用。5/11精选文档（2）禁忌证血红 蛋白 100g/L ；低蛋 白血 症；凝血机能障碍；不具 备监 护条 件；心肺功能不良患者。（3）注意事项血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于 25；术中 必须 密切 监测 患者血 压、心电 图、脉 搏血 氧饱 和度 、红细 胞压积以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。4. 回收式自身输血血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术 失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一

15、定的质量标准。体 外循 环后 的机 器余 血应 尽可 能回 输给患 者。回 收式 自体 输血 推荐用于 出预 计血 量较 大 手术 如体 外循 环、骨 科手 术、脑外 血管 手术、胸腹腔闭合式出血手术及产科手术等，回收血的禁忌证如下：（ 1）血液流出血管外超过 6 小时；（ 2）怀疑流出的血液含有癌细胞；（ 3）怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；（ 4）流 出的 血液 严重溶 血；（ 5）和白细胞滤器联合使用可适当放宽使用适应证。五 、围术期输血不良反应常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态 反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性

16、肺损伤和传播感染性疾病等。1. 非溶血性发热反应发热 反应 多发 生在 输血后 12 小 时内 ，往 往先 有发 冷或 寒战 ，继以高热，体温 可高 达 39 40 ，伴有 皮肤 潮红、头痛，多数 血压无 变化。症状持续少则十几分钟，多则 12 小时后缓解。2. 变态反应和过敏反应变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特 点是 输入 几毫 升 全血 或血 液制 品后 立刻发 生，主 要表 现为 咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。3. 溶血反应绝大多数是输入异型血所致。典型 症状是输入几十毫升血后，出现休克 、寒 战、高热 、呼吸 困难 、腰 背酸 痛

17、、心 前区 压迫 感、头 痛、血红蛋白 尿、异常 出血 等，可 致死 亡。麻醉 中的手 术患 者唯 一的 早期征 象是伤口渗血和低血压。4. 细菌污染反应如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因 多数 是毒 性大的 致病 菌，即使 输 入 1020ml ，也 可立 刻发 生休6/11精选文档克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。5. 循环超负荷心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因 循环超负荷而造 成心 力衰 竭和 急性肺 水肿 。表 现为 剧烈头 部胀 痛、呼吸 困难、发绀 、咳嗽 、大 量血 性泡

18、沫痰以 及颈 静脉 怒张 、肺部 湿罗 音、静脉 压升高 ，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。6. 出血倾向大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致 创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。7. 电解质及酸碱平衡失调库血 保存 时间 越长 ，血浆 酸性 和钾 离子 浓度越 高。大量 输血 常 有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对 血清钾高 的患 者，容易 发生高 钾血 症，大量 输血应 提高 警惕 。此 外，输 注大量枸 椽酸 后，可降 低血清 钙水 平，影响 凝 血功 能；枸橼 酸盐 代 谢后 产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。8. 输血相关性

19、急性肺损伤是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因 是某些白细胞抗体导 致的 免疫 反应 。表现 为输 血后 出现 低 氧血 症、发热 、呼吸 困难 、呼吸道出现液体。9. 输血相关性移植物抗宿主病是输血的最严重并发症之一。多于 输血后 12 周出现，其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主要是 T 淋巴细胞）的血液或血液成分后发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群，死亡率高达 90% 100% 。临 床症状初期多为高热，全身皮肤剥脱和消化道症状为主，发展至终末期为骨髓衰竭。10. 传染性疾病输异体血主要是传播肝炎和 HIV ，核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发 生率 ，

20、但 迄今 为 止， 疟疾 、 SARS 、 Chagas病和 变异 型Creutzfeldt-Jakob症仍 无法 监测 。11. 免疫功能抑制输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能，会影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证，避免不必要的输血。六、围术期输血不良反应的防治在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且 还可能会被漏诊，应引起麻醉科医生的警惕。输 血前应由 两名 医护 人员 严 格核 对患 者姓 名、性 别、年 龄、病 案号 、床号、血型、交叉 配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜 色是 否正 常。准 确无 误方 可输 血。此 外，在

21、输 血过 程中 应仔细 、定时查 看是 否存 在输 血 反应 的症 状和 体征 ，包括 荨麻 疹、发热 、心动 过速、低血压、脉搏 血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。如发生输血不良反应，治疗措施包括：7/11精选文档（ 1）首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌涂片和培养；（ 2）保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅；（ 3）抗过 敏或 抗休 克治 疗；（ 4）维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡；（ 5）保护肾功能：碱化尿液、利尿等；（ 6）根据凝血因子缺乏的情况，补充有关凝

22、血成分，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等；（ 7）防治弥散性血管内凝血；（ 8）必 要时 行血 液透析 或换 血疗 法。参考 文献1. Chee YL, Crawford JC, Watson HG, Greaves M. Guidelines on the assessment of bleeding risk prior to surgery or invasiveprocedures. British Committee for Standards in Haematology.Br J Haematol 2008; 140:496 504.2. Fries D, Innerho

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