嫣然天使基金求助申请表_第1页
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文档简介

1、嫣然天使基金”求助申请表患者照片（唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔内部照片）编号:No.:患者：性别：出生日期：年 月 日通信地址：省市（县）联系人：、手机：患者体重： 邮编：电子：申报日期：申报须知1. 嫣然天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“嫣然天使基金”办公室 印制并负责解释；2. “嫣然天使基金”资助对象为贫困家庭的唇腭裂患者；3. 患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料 的真实性和完整性；4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5. “嫣然天使基金”办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；6. 得到嫣然天使基金资助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承担

2、患者的全部医疗费 用。医院提供一名患儿家长陪床的床位。7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不 予资助。8. 获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文 字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其 照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。患者或患儿监护人签字：年 月 日申请登记表患者性别出生日期年 月曰民族户口所在地省（市）市（县）患病类型：唇裂 腭裂 唇腭裂户口类型：农户 非农户家庭所在地区情况（非农业户口的2岁以下的贫困家庭唇腭裂患儿填写以下资料）家庭年总收入家庭人口家庭劳动力人口当地人均年收入家庭所在地区居委会或乡（镇）政府盖章负责人患者医疗情况简述患者在治疗过程中的介绍：（请参考后面的附注说明，尽可能详细一些）1. 现在是否有先天性心脏病、传染病等？2. 唇腭裂是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？3. 目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况？4. 目前体重是多少？附件一明申请人的户口或明（复印件）粘贴处:申请人父母（或监护人）的或户口证明（复印件）粘贴处:附件二患者病情

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