外科系统首席医生病历质量评分表

1、浙江省台州医院首席医生诊疗质量评分标准( 内科系统 )科室住院号姓名首席医生得分检查日期检查者签名：项目标考核要求分1.初步及入院诊断依据合理可靠、充分2.诊断完整性多轴诊断（根据病史、体检）主次诊断正确、诊断完整（包括病历首页填写）3.修正诊断及时、正确、完整，一般病例三日确正确10诊，疑诊病例五日内确诊性4. 门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合5. 主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录1.在入院后 8 小时内完成首次病程录2.诊断要点重点突出，逻辑性强，诊断依据合理首次3.鉴别诊断病程7 4.诊治方案具体合理明确录5.住院医师或以上医师书写扣扣分评分方法分

2、原因1. 缺初步诊断或诊断错误扣 5 分2. 缺入院诊断或诊断错误扣 5 分3. 不完整扣 3 分，主次不分扣 2 分，诊断用英文简称或缩写如胃 ca、sle 等均扣 1分4. 一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣 3 分5. 主要诊断错误扣 7 分6. 出院时未确诊扣 4 分7. 诊断不统一扣 2 分1. 在 8 小时内未完成扣 7 分2. 重点不突出，逻辑性不强扣2 分3. 无鉴别诊断扣 4 分，缺实质性鉴别诊断扣2 分4.辅检及治疗方案不具体各扣1 分5.非住院医师（无执业医师执照）书写扣2分1.住院医师对新病人、危重疑难、抢救病人在241.对新病人、危重、疑难及抢救

3、病人24 小小时内查房时内无查房记录扣 3 分，未注明时、分扣2.主管医师对新病人 48 小时内首次查房0.2 分3.主管医师每天查房，其本人每3 5 天记录病程2.主管医师首次查房记录未在48小时内完一次成扣 5 分4.首席（副主任）医师及科主任查房一般病人每3.主管医师 3-5 天未记病程录扣 1分三级周 1 次，危重病人每周 2 次104.首席查房：按入院时间计，缺一次扣1 分查房5.5 分5.首席（主任）查房：一般病例：侧重记录诊断无分析、无具体诊疗指导意见扣依据，鉴别诊断、治疗方案及注意问题。待诊6.48 小时内上级医师对查房记录未及时审病人：侧重记录明确诊断途径、措施和方法。核、修

4、正并签字，修改时需注明日期，缺危重病例：侧重记录当前主要矛盾及解决矛盾一处扣 0.5 分途径。能体现查房教学意识6上级医师应在48 小时内签名1 / 51. 未确诊病人、危重、疑难病人、大手术，新开展手术病人必须进行病例讨论（讨论意见、诊疗措施明确具体）2. 疑难病例讨论，记录规范全面3. 病情记录及分析（主症、体征、化验变化）病情4.上级医师的医疗指示记录，重要治疗措施记录讨论5.重要辅检、特殊检查、病理报告记录分析记录106.术后即时完成术后病程录分析7.会诊目的明确，会诊结论执行情况记录8.手术病人有麻醉会诊记录1. 危重、术前病人或有创操作、麻醉、输血知情同意书记录知情2.入院后 72

5、 小时内或术后病情告知谈话20术前知情谈话操作医师签字3.记录4.医师、患方签字1. 按病合理及时检查2. 医嘱与检查结果一致检查3.特殊检查及有创操作记录合理15及时1.规范使用抗生素2.药物使用合理治疗3.疗效观察、分析记录合理15性1.住院期间的主要检查，治疗及效果2.出院时病人全身及局部状况3.病人出院带药及注意事项出院4.自动出院原因录、死5.死亡抢救经过及死亡时间记录亡记86.需住院医师（三年内）及主治医师双签名录7.出院医嘱、注意事项有针对性，首次随访时间书写51.字体工整清楚、不涂改、不粘贴1. 缺讨论扣 5 分，缺记录扣 2 分，缺上级医师签名扣 0.5 分2. 记录不全面扣

6、 2 分3. 病情变化未记录扣 3 分，分析欠详细扣 2分4. 缺指示及记录各扣 3 分，记录不全扣 1 分5. 缺辅检记录分析扣 2 分，缺病理报告记录扣 3 分6. 缺即时完成术后录扣 2 分，记录简单、缺术后具体用药各扣 1 分7. 目的欠明确病历无记录扣 1 分，执行未记录扣 1 分8. 麻醉会诊缺记录扣 3 分，记录不完整，缺一项扣 1 分1. 缺一种记录扣 10 分，记录有缺陷扣 4 分2. 缺知情谈话扣 8 分，谈话不规范扣 6 分3. 缺操作医师签字扣 3 分4. 缺医师、患方签字各扣 5 分，缺与患者关系、时间填写各扣 2 分5. 缺告知书或授权书扣 10 分1. 检查不合理

7、不得分（三项以上检查不合理）2. 检查不及时一次扣 4 分（未开出或可以及时完成的未及时完成）3. 医嘱与检查结果不一致扣 4 分4. 特殊检查、有创操作缺记录扣 7 分1. 1 用抗生素缺有样必采扣 5 分1. 2 抗生素选用缺依据扣 5 分2. 更换抗生素缺记录扣 3 分3. 辅助用药过多扣 3 分（三种以上）4. 二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣 3 分5. 缺病程观察及分析记录扣 3 分1. 缺出院（死亡）记录扣 6 分2. 记录缺一项扣 1 分3. 出院记录计分项目为 1、2、3 项，死亡记录为 1、5 项，缺一项扣 0.5 分，缺自动出院原因扣 3 分4. 死亡记录无死亡原因扣

8、 1 分，缺时间记录扣 0.2 分5. 缺主管医师签名扣 1 分，缺双签名扣 2 分6. 缺首次随访时间扣 3 分7. 注意事项缺乏针对性扣 2 分1.字体不工整扣2 分2 / 5整洁2. 医嘱书写清楚、准确、及时签名2.涂改 3 处扣 1 分，大于3 处扣 3 分3.关键字涂改扣5 分4.医嘱涂改一处扣0.5 分浙江省台州医院首席医生诊疗质量评分表( 外科系统 )科室住院号姓名首席医生得分检查日期检查者签名：标项目考核要求分1. 初步及入院诊断依据合理可靠、充分2. 诊断完整性多轴诊断（根据病史、体检）主次诊断正确、完整（包括病历首页填写）诊断3.修正诊断及时、正确、完整，一般病例三日确正确

9、10诊，疑诊病例五日内确诊性4. 门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合5. 主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录1.在入院后 8 小时内完成首次病程录2.诊断要点重点突出，逻辑性强，诊断依据合理首次鉴别诊断3.病程7诊治方案具体合理明确4.录住院医师或以上医师书写5.扣扣分评分方法分原因1. 缺初步诊断或诊断错误扣 5 分2. 缺入院诊断或诊断错误扣 5 分3. 不完整扣 3 分，主次不分扣 2 分，诊断用英文简称或缩写如胃 ca、sle 等均扣 1分4. 一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣 3 分5. 主要诊断错误扣 7 分6. 出院时未

10、确诊扣 4 分7. 诊断不统一扣 2 分1. 在 8 小时内未完成扣 7 分2. 重点不突出，逻辑性不强扣2 分3. 无鉴别诊断扣 4 分4.辅检及治疗方案不具体各扣1 分5.非住院医师（无执业医师执照）书写扣2三级查房病情讨论分1.住院医师对新病人、危重疑难、抢救病人在241.对新病人、危重、疑难及抢救病人24 小小时内查房时内无查房记录扣 3 分，未注明时、分扣2.主管医师对新病人 48 小时内首次查房0.2 分3.主管医师每天查房，其本人每3 5 天记录病程2.主管医师首次查房记录未在48小时内完一次成扣 5 分4.首席（副主任）医师及科主任查房一般病人每3.主管医师3-5 天未记病程录

11、扣 1分10周 1 次，危重病人每周 2 次4.首席查房：按入院时间计，缺一次扣1 分5.首席（主任）查房：一般病例：侧重记录诊断5.无分析、无具体诊疗指导意见扣5 分依据，鉴别诊断、治疗方案及注意问题。待诊6.48 小时内上级医师对查房记录未及时审病人：侧重记录明确诊断途径、措施和方法。核、修正并签字，修改时需注明日期，缺危重病例：侧重记录当前主要矛盾及解决矛盾一处扣 0.5 分途径。能体现查房教学意识6 上级医师应在 48 小时内签名1.未确诊病人、危重、疑难病人、大手术，新开1.缺讨论扣5 分，缺记录扣2 分，缺上级医10展手术病人必须进行病例讨论（讨论意见、诊师签名扣0.5 分3 /

12、5分析疗措施明确具体）记录2.疑难病例讨论，记录规范全面3.病情记录及分析（主症、体征、化验变化）4.上级医师的医疗指示记录，重要治疗措施记录5.重要辅检、特殊检查、病理报告记录分析6.术后即时完成术后病程录7.会诊目的明确，会诊结论执行情况记录8.手术病人有麻醉会诊记录1. 正确书写手术经过、病灶描述、主刀签字2. 完整记录病人抢救治疗经过、病危通知的合理性及记录手术3.按级别分类手术合理/操作4.手术指征合理、术式正确15 5.更改术式有谈话记录规范、记录完整2. 记录不全面扣 2 分3. 病情变化未记录扣 3 分，分析欠详细扣 2分4. 缺指示及记录各扣 3 分，记录不全扣 1 分5.

13、缺辅检记录分析扣 2 分，缺病理报告记录扣 3 分6. 缺即时完成术后录扣 2 分，记录简单、缺术后具体用药各扣 1 分7. 目的欠明确病历无记录扣 1 分，执行未记录扣 1 分8. 麻醉会诊缺记录扣 3 分，记录不完整，缺一项扣 1 分1. 越级手术或进修医师单独手术不得分2. 手术指征错误扣 10 分，术式选择错误扣 6 分，术式与术前不一致或更改，未请示、谈话各扣 3 分3. 手术经过不确切扣 5 分，记录不及时扣 2分4. 未描述病灶扣 3 分5. 术后病程记录书写不规范扣2 分6. 术后谈话书写不规范扣 2 分7. 抢救记录描述不完整扣 2 分，有缺陷扣 1分知情谈话15记录检查合理

14、10及时治疗合理10性出院录、死8亡记录1. 危重、术前病人、有创操作、输血知情同意记录2. 术前小结中术前诊断、 手术指征、 术前准备（包括各种内置物）、手术方式、术中、术后危险性及防范措施详细3. 入院后 72 小时内或术后病情告知4. 术前知情谈话操作医师签字5. 医、患方签字1. 按病合理及时检查2. 医嘱与检查结果一致3. 特殊检查及有创操作记录1. 规范使用抗生素2. 药物使用合理3. 疗效观察、分析记录1. 住院期间的主要检查，治疗及效果2. 出院时病人全身及局部状况3. 病人出院带药及注意事项4. 自动出院原因5. 死亡抢救经过及死亡时间记录6. 需住院医师（三年内）及主治医师

15、双签名1. 缺一种记录扣 10 分，谈话不规范扣 6 分2. 缺主刀签名扣 3 分3. 缺医、患方签名各扣 5 分4. 缺术前小结扣 3 分，小结不规范扣 2 分5. 缺防范措施及危险性扣 3 分6. 缺术前准备扣 2 分7. 缺告知书或授权书扣 10 分1. 检查不合理不得分（三项以上检查不合理）2. 检查不及时一次扣 4 分（未开出或可以及时完成的未及时完成）3. 医嘱与检查结果不一致扣 4 分4. 特殊检查、有创操作缺记录扣 7 分1. 1 用抗生素缺有样必采扣 5 分1. 2 抗生素选用缺依据扣 5 分1. 更换抗生素缺记录扣 3 分2. 辅助用药过多扣 3 分（三种以上）3. 二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3 分4. 缺病程观察及分析记录扣 3 分1. 缺出院（死亡）记录扣 6 分2. 记录缺一项扣 1 分3. 出院记录计分项目为 1、2、3 项，死亡记录