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年度城乡义务教育阶段家庭困难寄宿生生活费补助申请表学校名称：填表时间 :年月日姓名性别出生年月民族学生就读年级家庭成户口性质城镇农村员数个人居民身份证号联系电话基本情况家庭住址邮政编码全国学籍号就餐卡或银行卡（折）号家庭农村建档立卡贫困户库区移民城镇低保农村低保城镇低收入类型农村低收入因突发事件致贫困补充自治区举办的义务教育阶段民族班学生孤儿特殊教育学生独生户子女双女结扎户烈士子女残疾学生留守儿童受艾滋病影响致困家庭子女进城务工资料随迁子女学生姓名关系年龄工作单位健康状况家庭年收入家庭主要成员情况申请理由学生签名：日期：年月日评议结果享受补助不享受补助评议理由 :评审小组评议评议小组组长签名：日期：学校意见 :学校意见负责人签名：学校盖章：日期：1 / 22 / 2

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