糖尿病足与介入治疗（新）

1、糖尿病足与介入治疗（新） Company Logo 目 录 认识糖尿病足认识糖尿病足 1 1 v定义定义 v流行病学流行病学 v临床表现临床表现 糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢动 脉病变和局部神经异常所致的足部感染、溃疡和/ 或深层组织破坏。(WHO定义) 定 义 糖尿病足是最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一， 严重者可导致截肢。 约15的糖尿病患者会在其一生中发生糖尿病足溃疡。 糖尿病足溃疡常合并广泛的感染，所以足溃疡引起的截 肢很常见，足溃疡病史使得之后的截肢率增加23倍， 80的非创伤性截肢起因于足溃疡，糖尿病足溃疡患者 1124可发展到部分截肢。 糖尿病足病的发生主要与糖尿病下肢动

2、脉疾病、周围神 经病变、足部感染及损伤有关，预防和治疗足溃疡可以 明显地降低截肢率。 流 行 病 学 糖尿病足溃疡治疗花费巨大，国际糖尿病联盟公布了 1997年糖尿病下肢并发症的医疗花费，一般足溃疡需花 费16580美元，足趾和其他远端的截肢需花费25241美元， 大截肢需花费31436美元。 美国每年花在糖尿病患者的费用占整个卫生事业费的5%- 6%，其中1/3用在糖尿病足治疗上。美国的平均截肢费用 为25000美元，瑞典为43000美元。 早期正确的预防和治疗，可以使45%-85%的患者免于截肢。 糖尿病足保守治疗成功，可大大减少医疗费用，瑞典的 资料显示，可节省相当于80%的截肢费用。

3、流 行 病 学 临 床 表 现 足溃疡逐渐加重，重者截肢 足 溃 疡截 肢足 坏 疽 v腿、脚腿、脚发冷、麻木发冷、麻木，肢端感觉迟钝或丧失。，肢端感觉迟钝或丧失。 v运动后出现腿部疼痛或运动后出现腿部疼痛或间歇性跛行间歇性跛行，休息后缓解。，休息后缓解。 v足部畸形，严重时下肢溃疡形成，感染乃至坏疽，危及足部畸形，严重时下肢溃疡形成，感染乃至坏疽，危及 生命。生命。 Company Logo 目 录 糖尿病足的评估糖尿病足的评估2 2 v高危因素高危因素 v血管病变筛查血管病变筛查 v神经病变筛查神经病变筛查 v糖尿病足分级糖尿病足分级 病 理 糖尿病足 糖尿病 神经病变 糖尿病周围 血管病

4、变 供血不足 损伤不易恢复 感觉减退，失去 自我保护作用 合并感染 截肢 高危足：高危足：糖尿病神经病变致保护性感觉缺失、糖尿病下肢糖尿病神经病变致保护性感觉缺失、糖尿病下肢 血管病变、足畸形和既往溃疡或截肢病史等易致足溃疡发血管病变、足畸形和既往溃疡或截肢病史等易致足溃疡发 生的足。生的足。 高 危 因 素 v神经病变（无论是感觉、运动神经还是自主神经）；神经病变（无论是感觉、运动神经还是自主神经）； v周围血管病变，既往有糖尿病足溃疡病史；周围血管病变，既往有糖尿病足溃疡病史； v足畸形（如鹰爪足、足畸形（如鹰爪足、CharcotCharcot足），并有胼胝；足），并有胼胝； v失明或视力

5、严重减退；失明或视力严重减退； v合并有肾脏病变尤其是慢性肾功能衰竭；合并有肾脏病变尤其是慢性肾功能衰竭； v老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者；老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者； v糖尿病知识缺乏；糖尿病知识缺乏； v用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉。用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉。 一些特征性症状如间歇性跛行和静息性疼痛等提示下肢动 脉病变严重且有短暂或持续性的血供失代偿； 皮肤苍白、变薄、干燥、无汗或皮温下降甚至毛发脱落、 趾甲增厚等均提示远端肢体血供不良； 改变下肢体位时足部皮肤颜色发生变化，如下肢上抬时皮 肤苍白，下垂时紫红，提示足部循环不良； 胫后动脉及足背

6、动脉的搏动是反映肢端供血情况最直接的 体征，脉搏消失多提示肢体肢体严重缺血，应高度警惕糖 尿病足危险。 血管病变筛查 可用手摸足背动脉、胫后动脉、腘动脉，了解动脉的搏动 情况以明确有无动脉病变。 血管病变筛查 踝肱指数：即用踝动脉压除以肱动脉压。正常人踝的血管动 脉收缩压要高于肱动脉的收缩压，所以指数正常值大于1。 ABI1.30 提示动脉弹性差； 0.91ABI1.30 为正常； 0.41ABI0.90 提示有轻到中度外周动脉疾病； 0.00ABI0.40 提示有严重的外周动脉疾病。 血管病变筛查血管病变筛查 优点：无创；价格低、简便、可重复性高；能筛查早 期PAD；可预测今后发生心脑血管事

7、件的风险。 缺点：受侧支循环的影响；不能预测运动时的血供； 对动脉硬化、钙化患者准确性低；不能可靠预测缺血 程度。 评估频率：2型糖尿病患者应该每年进行一次ABI筛查； 对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应 进行全面的动脉病变检查及评估。 血管病变筛查血管病变筛查 踝肱指数（踝肱指数（ABIABI） 血管病变筛查 脚趾血压测定（TBI）：有的病人由于周围动脉病变的钙化，导致血管不闭 合，造成假性动脉压的升高。对于这种血管钙化的病人ABI值一般反映不出， 此时便可做脚趾血压的测定，称为TBI。因为脚趾的动脉一般不会钙化，所 以脚趾的血压值能够反映病人下肢的情况。 经皮氧分压（TCPO2

8、）监测：直接反映组织血氧供应情况， 且为一种无创、低成本、可重复使用的检查方法。可协助 判断病人的溃疡能否愈合以及是否需要截肢治疗，预测伤 口的愈合情况。同时在静脉溃疡的诊治、慢性脚伤的研究、 治疗定量评价方面都有很重要的作用。 血管病变筛查血管病变筛查 下肢超声检查 检查下肢动脉血管狭窄程度及血流量情况,是一种方便 且无创的检查方法。 MRI和CTA检查 检查接近无创,方便,经三维重建后可以显示血管的形态 和病变情况。 血管造影 严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行血管 造影，通常用于外科治疗（血管重建或截肢）或介入治疗 前对病变的定位, 能够全面了解血管病变范围,程度以及侧 枝循环

9、形成的情况。 血管病变筛查血管病变筛查 针刺痛觉检查：用大头针轻刺足底1、3、5足趾腹部及跖 底皮肤，询问有无疼痛及疼痛程度，若无疼痛，再刺足外 侧及足背皮肤。 结果：正常、减弱或消失、过敏 神经病变筛查神经病变筛查 温度觉检查：Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器来判 定病人是否感觉有异常。 结果：正常、减弱、消失 神经病变筛查神经病变筛查 尼龙丝检查（10g单纤维尼龙丝）：用工具触病人不同足部 部位（注意避开生茧部位），要求病人闭上双眼，探针与皮 肤接触，用力使探针弯曲，持续2秒，询问病人感觉。 神经病变筛查 音叉震动感觉检查：将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾 背面的骨

10、隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能 否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉 缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。 神经病变筛查神经病变筛查 糖尿病足分级 v 糖尿病足病变一般有几种分类方法：一种是按照病因学糖尿病足病变一般有几种分类方法：一种是按照病因学 的分类，糖尿病足溃疡分为神经性、缺血性和混合性的。的分类，糖尿病足溃疡分为神经性、缺血性和混合性的。 还有是按照病情的严重程度、症状进行分级，如还有是按照病情的严重程度、症状进行分级，如WagnerWagner 分级、分级、 FontaineFontaine分期与分期与RutherfordRutherford

11、分类法。分类法。 Wagner 分级 Wagner0Wagner0级：即有发生糖尿病足溃疡危险因素的足，目级：即有发生糖尿病足溃疡危险因素的足，目 前没有溃疡。前没有溃疡。 Wagner 分级 Wagner1Wagner1级：即表面有溃疡，临床上没有感染。级：即表面有溃疡，临床上没有感染。 Wagner 分级 Wagner2Wagner2级：即比较深的穿透性的溃疡，常常合并有级：即比较深的穿透性的溃疡，常常合并有 蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染，溃疡部位可存在一些蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染，溃疡部位可存在一些 特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌等。特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌等。 Wagner

12、分级 Wagner3Wagner3级：即有深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部级：即有深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部 脓肿或骨髓炎。脓肿或骨髓炎。 Wagner 分级 Wagner4Wagner4级：即有缺血性溃疡，局部的或足特殊部位级：即有缺血性溃疡，局部的或足特殊部位 的坏疽，坏死组织可合并感染，合并神经病变，没有疼的坏疽，坏死组织可合并感染，合并神经病变，没有疼 痛的坏疽即提示神经病变。痛的坏疽即提示神经病变。 Wagner 分级 Wagner5Wagner5级：即全足坏疽，大动脉阻塞起着主要作用。级：即全足坏疽，大动脉阻塞起着主要作用。 Company Logo Fontaine分期

13、与Rutherford分类法 v 糖尿病足患者，应积极对其症状进行评估。目前常用糖尿病足患者，应积极对其症状进行评估。目前常用 的评估体系是的评估体系是FontaineFontaine分期与分期与RutherfordRutherford分类法。分类法。 v FontaineFontaine分期在分期在期以上或期以上或RutherfordRutherford分级在分级在级级3 3 类以上、临床表现为静息痛或缺血性溃疡坏疽时，诊类以上、临床表现为静息痛或缺血性溃疡坏疽时，诊 断为断为严重肢体缺血（严重肢体缺血（CLICLI）。 分级分级 Rutherford分级分级Fontaine分期分期 分类分

14、类临床评估临床评估分类分类临床评估临床评估 00无症状无症状 无症状无症状 1轻度间歇性跛行轻度间歇性跛行a轻度间歇性跛行轻度间歇性跛行 2中度间歇性跛行中度间歇性跛行b中到重度间歇性跛行中到重度间歇性跛行 3重度歇性跛行重度歇性跛行 4缺血性静息痛缺血性静息痛缺血性静息痛缺血性静息痛 5小部分组织缺失小部分组织缺失溃疡或坏疽溃疡或坏疽 6大部分组织缺失大部分组织缺失 Company Logo 目 录 糖尿病足介入治疗的适应症糖尿病足介入治疗的适应症 3 3 v什么是介入治疗什么是介入治疗 v适应症适应症 v禁忌症与并发症禁忌症与并发症 Company Logo 介入治疗：通过局部穿刺技术，运

15、用特殊的导管导丝 和球囊，将病变段血管进行扩张，置入或不置入支架， 以达到重新开通狭窄或闭塞的血管的目的以改善肢体 的血供，从而改善溃疡及其邻近组织的微循环与氧代 谢，为缺损组织的修复创造有利条件，可比较好地实 现溃疡愈合和保肢的治疗目标。 Company Logo 评估血供情况评估血供情况 经皮氧分压经皮氧分压 足趾血压足趾血压 踝臂指数踝臂指数 血管超声血管超声 糖尿病足介入治疗的适应症糖尿病足介入治疗的适应症 筛选出合并有下肢动脉病变的糖尿病足患者是糖尿病足介入治疗的第一步。筛选出合并有下肢动脉病变的糖尿病足患者是糖尿病足介入治疗的第一步。 1 糖尿病足发展至糖尿病足发展至CLICLI

16、阶段，临床表现为阶段，临床表现为 静息痛或缺血性溃静息痛或缺血性溃 疡的患者，为保肢疡的患者，为保肢 和降低截肢平面，和降低截肢平面， 都应该考虑积极进都应该考虑积极进 行血管重建治疗。行血管重建治疗。 2 对于对于FontaineFontaine期期 或或RutherfordRutherford 级的间歇性跛行级的间歇性跛行 患者，血管评估流患者，血管评估流 出道好、病变位于出道好、病变位于 髂动脉、股动脉，髂动脉、股动脉， 内科药物治疗效不内科药物治疗效不 佳，应该积极创造佳，应该积极创造 条件进行血管重建条件进行血管重建 治疗。治疗。 3 由于糖尿病患者常由于糖尿病患者常 合并神经病变，

17、糖合并神经病变，糖 尿病下肢血管病变尿病下肢血管病变 临床症状比较隐匿，临床症状比较隐匿， 所以当神经病变经所以当神经病变经 治疗疗效不佳时，治疗疗效不佳时， 应积极评估下肢血应积极评估下肢血 管情况，考虑行下管情况，考虑行下 肢血管重建手术。肢血管重建手术。 4 经皮氧分压测定降经皮氧分压测定降 低（低（tcPO2tcPO230mmHg30mmHg） 是糖尿病肢端溃疡是糖尿病肢端溃疡 发生的独立预测因发生的独立预测因 子，也是下肢血管子，也是下肢血管 重建的指征之一。重建的指征之一。 糖尿病足介入治疗的适应症糖尿病足介入治疗的适应症 Company Logo 开放旁路手术治疗开放旁路手术治疗

18、的优 点在于远期通畅率较高， 但手术创伤大，糖尿病人 手术创面愈合困难，多数 糖尿病人血管闭塞累及膝 下血管，行搭桥手术通常 率极低，手术很难重复进 行。 血管重建血管重建 介入治疗介入治疗虽远期通畅率 不如开放旁路手术治疗， 但只要能开通直达足部的 搏动性血流通道，持续通 畅不低于6个月，便是理 想的治疗结果。增加的血 供配合保守治疗，共同促 进溃疡的愈合。一旦溃疡 愈合，组织对血供的需求 便会下降，远期通畅带来 的收益相应降低。 并发症常见的有血肿、假性动脉瘤等，并发症常见的有血肿、假性动脉瘤等， 故手术结束时必须于穿刺部位造影观察故手术结束时必须于穿刺部位造影观察 后方可退出导丝导管，穿

19、刺部位加压包后方可退出导丝导管，穿刺部位加压包 扎并制动扎并制动24 h24 h，制动期间应被动活动下，制动期间应被动活动下 肢避免静脉血栓形成。有时选用球囊直肢避免静脉血栓形成。有时选用球囊直 径过大偶可造成动脉破裂，或球囊扩张径过大偶可造成动脉破裂，或球囊扩张 后易形成动脉夹层。选用小直径、长球后易形成动脉夹层。选用小直径、长球 囊可减少动脉夹层的发生，但若形成的囊可减少动脉夹层的发生，但若形成的 夹层显著影响血流速度，则需用球囊贴夹层显著影响血流速度，则需用球囊贴 附，必要时使用支架贴附。术前使用抗附，必要时使用支架贴附。术前使用抗 血小板药物及术中选用抗凝药物可减少血小板药物及术中选用

20、抗凝药物可减少 术后动脉急性闭塞的发生。术后动脉急性闭塞的发生。 介入治疗创伤小，局麻下即介入治疗创伤小，局麻下即 可完成手术，对重要器官的可完成手术，对重要器官的 功能影响较小，相关的禁忌功能影响较小，相关的禁忌 证不多，主要包括无法耐受证不多，主要包括无法耐受 介入局麻手术、全身感染性介入局麻手术、全身感染性 疾病和造影剂过敏等。疾病和造影剂过敏等。 介入治疗的禁忌症与并发症介入治疗的禁忌症与并发症 Company Logo 目 录 糖尿病足介入治疗的策略与要点糖尿病足介入治疗的策略与要点 4 4 v糖尿病足介入治疗的目标糖尿病足介入治疗的目标 v糖尿病足介入治疗的策略糖尿病足介入治疗的策

21、略 Company Logo 保存肢体功能，降低截肢平面保存肢体功能，降低截肢平面 建立直达足部病损部位的血供，建立直达足部病损部位的血供， 促进足溃疡愈合促进足溃疡愈合 糖尿病足介入治疗的目标糖尿病足介入治疗的目标 改善症状如缺血性疼痛，提高改善症状如缺血性疼痛，提高 生活质量生活质量 v 糖尿糖尿病足患者病变特点以病足患者病变特点以膝下动脉多支多节段长段闭塞膝下动脉多支多节段长段闭塞 性性病变病变为主，病变血管钙化严重，远端流出道差，最常为主，病变血管钙化严重，远端流出道差，最常 见的膝下病损血管为见的膝下病损血管为胫前、胫后动脉胫前、胫后动脉；腓动脉常为膝下；腓动脉常为膝下 三支主血管中最后发生病变的血管。三支主血管中最后发生病变的血管。 v 糖尿糖尿病患者因膝下动脉闭塞缺血所产生的反应性血管增病患者因膝下动脉闭塞缺血所产生的反应性血管增 生和侧枝血管形成的能力较差，其侧枝血管分布少、循生和侧枝血管形成的能力较差，其侧枝血管分布少、循 环差，甚至当患者出现单一胫动脉闭塞时，也往往因其环差，甚至当患者出现单一胫动脉闭塞时，也往往因其 侧枝循环不足而发展成侧枝循环不足而发展成CLICLI和足溃疡。和足溃疡。 糖尿病足介入治疗的策略糖尿病足介入治疗的策略 v 介入治疗以血管区域