急诊高危胸痛患者的快速识别

1、急诊高危胸痛患者的快速识别急诊高危胸痛患者的快速识别 急性胸痛急性胸痛 是急诊内科常见急症是急诊内科常见急症, 占急诊内科患者的占急诊内科患者的 20-301。虽症状单一。虽症状单一, 但特点多样但特点多样,其病因及其病因及 临床表现也错综复杂，临床危险性因病因不同差别很临床表现也错综复杂，临床危险性因病因不同差别很 大，严重者可危及生命。高危胸痛是指可能预示有严大，严重者可危及生命。高危胸痛是指可能预示有严 重不良预后的急性胸痛。重不良预后的急性胸痛。 2 . 主要包括：主要包括：1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS） 2、主动脉夹层主动脉夹层（AD） 3、急性肺栓塞急性肺栓塞（PE）

2、4、自发张力性气胸自发张力性气胸 5、其他高危疾病其他高危疾病 其中以急性冠脉综合征所占比例最高，危险性最大。急其中以急性冠脉综合征所占比例最高，危险性最大。急 诊医生快速识别高危胸痛患者，及时正确的诊断恰当的处理诊医生快速识别高危胸痛患者，及时正确的诊断恰当的处理 是降低高危胸痛患者死亡率、改善预后的重要环节。是降低高危胸痛患者死亡率、改善预后的重要环节。 3 . 高危胸痛高危胸痛：对于高危胸痛患者，充分认识临床症状，：对于高危胸痛患者，充分认识临床症状， 及时恰当地进行鉴别诊断，准确评估危险性给予及及时恰当地进行鉴别诊断，准确评估危险性给予及 时正确的处理极为重要。时正确的处理极为重要。

3、4 . 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 由于冠状动脉病变不稳定斑块的破裂，引起冠脉内血栓形成由于冠状动脉病变不稳定斑块的破裂，引起冠脉内血栓形成 所致严重严重心肌缺血，产生的临床综合征，是临床常见极易所致严重严重心肌缺血，产生的临床综合征，是临床常见极易 造成心脏猝死的心脏急症。常于过度体力活动、情绪波动、饱造成心脏猝死的心脏急症。常于过度体力活动、情绪波动、饱 食后等诱发，胸痛位于心前区或胸骨后，为较为剧烈的压迫感食后等诱发，胸痛位于心前区或胸骨后，为较为剧烈的压迫感 及濒死感，可向颈部、下颌、左肩背部及上臂放射，伴大汗、及濒死感，可向颈部、下颌、左肩背部及上臂放射，伴大汗、 无力、头晕、呼吸

4、困难或意识障碍。可出现心律失常、心源性无力、头晕、呼吸困难或意识障碍。可出现心律失常、心源性 休克、乳头肌断裂、心衰等并发症。体检时可闻及心脏杂音、休克、乳头肌断裂、心衰等并发症。体检时可闻及心脏杂音、 第三或第四心音、心律不齐、肺部湿啰音。第三或第四心音、心律不齐、肺部湿啰音。ACS一旦确立诊断，一旦确立诊断， 应立即进入快速通道，按指南规范行早期再灌注治应立即进入快速通道，按指南规范行早期再灌注治 5 . 主脉夹层主脉夹层 症状：症状： 突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可 能向腹部及腰部延伸；邻近器官及血管受压，可出能向腹部及腰部延伸；邻近器官及血管受

5、压，可出 现脏器供血不足的症状，类似现脏器供血不足的症状，类似“动脉栓塞动脉栓塞”表现表现 (脑、心脏、肺、肠、肝脏、肾脏及脊髓均可累及脑、心脏、肺、肠、肝脏、肾脏及脊髓均可累及)； 患者多有高血压及动脉粥样硬化病史，且发病时血患者多有高血压及动脉粥样硬化病史，且发病时血 压均较高，四肢血压不对称，也有以休克样表现为压均较高，四肢血压不对称，也有以休克样表现为 初始症状，但与血压不平行，若血压下降提示动脉初始症状，但与血压不平行，若血压下降提示动脉 夹层外破裂或累及心包引起心包填塞。夹层外破裂或累及心包引起心包填塞。 6 . 急性肺栓塞急性肺栓塞 PE多有静脉血栓生成的高危因素，典型的多有静脉

6、血栓生成的高危因素，典型的PE表现为肺表现为肺 梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血，但出现典型症状梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血，但出现典型症状 比例较低，大面积比例较低，大面积PE患者可出现胸痛、严重呼吸困难低患者可出现胸痛、严重呼吸困难低 氧血症、紫绀，甚至晕厥。氧血症、紫绀，甚至晕厥。PE的主要体征表现为肺动脉的主要体征表现为肺动脉 第二音亢进、颈静脉充盈、搏动增强、肝脏增大、肝颈第二音亢进、颈静脉充盈、搏动增强、肝脏增大、肝颈 反流征阳性及双下肢水肿、压痛、僵硬、色素沉着和浅反流征阳性及双下肢水肿、压痛、僵硬、色素沉着和浅 静脉曲张等。急诊应根据患者症状及体征及血流动力学静脉曲张等。急

7、诊应根据患者症状及体征及血流动力学 状态对患者做出初步危险分层，为进一步检查及处理策状态对患者做出初步危险分层，为进一步检查及处理策 略提供依据。略提供依据。 7 . 自发性气胸自发性气胸 常有咳嗽、剧烈运动等诱因，不少在正常活动或休常有咳嗽、剧烈运动等诱因，不少在正常活动或休 息时发生。一般为突发剧烈尖锐或撕裂样胸痛及呼息时发生。一般为突发剧烈尖锐或撕裂样胸痛及呼 吸困难，胸痛以一侧为主可放射至同侧肩部、对侧吸困难，胸痛以一侧为主可放射至同侧肩部、对侧 胸廓或腹部，张力性气胸还可能有烦躁不安、大汗、胸廓或腹部，张力性气胸还可能有烦躁不安、大汗、 血压下降等休克症状；体检患侧胸廓运动减弱，语血

8、压下降等休克症状；体检患侧胸廓运动减弱，语 颤减弱或消失，纵隔移位颤减弱或消失，纵隔移位( 心脏浊音界及心尖搏动心脏浊音界及心尖搏动 向健侧移位向健侧移位)，叩诊鼓音，呼吸音消失。气胸的症状，叩诊鼓音，呼吸音消失。气胸的症状 及体征的快速识别对于确立诊断有重要意义，有助及体征的快速识别对于确立诊断有重要意义，有助 于对此类患者快速这诊断及及时治疗。于对此类患者快速这诊断及及时治疗。 8 . 辅助检查辅助检查 心电图：心电图：检查快捷、方便，重复性好，是早期诊检查快捷、方便，重复性好，是早期诊 断的重要手段，且对于断的重要手段，且对于ACS，尤其是急性心肌，尤其是急性心肌 梗死（梗死（AMI）能

9、快速作出初步诊断，分析病变）能快速作出初步诊断，分析病变 冠脉的部位、程度及梗死范围大小，并能初步冠脉的部位、程度及梗死范围大小，并能初步 排除心脏原因引起的胸痛，对治疗与预后有重排除心脏原因引起的胸痛，对治疗与预后有重 要临床意义要临床意义。 9 . AMI的心电图表现包括的心电图表现包括ST段段抬高抬高、ST段段压低压低和和T 波波低平或低平或 倒置倒置。 1、心电图显示、心电图显示ST段明显弓背形抬高，对诊断段明显弓背形抬高，对诊断AMI具有很高的具有很高的 特异性和敏感性。特异性和敏感性。 2、ST段明显水平压低提示严重心肌缺血，约段明显水平压低提示严重心肌缺血，约50的患者最的患者最

10、 终进展为急性心肌梗死。终进展为急性心肌梗死。 3、对称性、对称性T波倒置的特异性较差，心肌缺血、心肌炎和肺栓波倒置的特异性较差，心肌缺血、心肌炎和肺栓 塞在内的多种疾病都可以出现这种改变，仅约塞在内的多种疾病都可以出现这种改变，仅约1/3的患者可的患者可 能存在心肌梗死。能存在心肌梗死。SQT5。 10 . 急性胸痛患者约急性胸痛患者约1 /3 另外，有另外，有1 /3心电图正常。心电图正常。 动态观察心电图的变化非常重要动态观察心电图的变化非常重要4, 延时复查心延时复查心 电图有助于急性心肌梗死的鉴别。电图有助于急性心肌梗死的鉴别。肺栓塞肺栓塞的心电的心电 图表现出多与急性右室负荷过重有

11、关，图表现出多与急性右室负荷过重有关，典型的心典型的心 电图表现是电图表现是SQT。 11 . 心肌损伤标志物等心肌损伤标志物等 心肌损伤标志物、心肌损伤标志物、D-二聚体及血气分析的快速测二聚体及血气分析的快速测 定对于高危胸痛患者具有很重要的快速诊断有价定对于高危胸痛患者具有很重要的快速诊断有价 值。值。 1、心肌损伤标志物：心肌损伤的早期标志物主要、心肌损伤标志物：心肌损伤的早期标志物主要 有有肌红蛋白肌红蛋白（Myo）、）、肌钙蛋白肌钙蛋白和和心肌脂肪酸心肌脂肪酸 结合蛋白结合蛋白（H-FABP）。肌红蛋白一般在急性胸）。肌红蛋白一般在急性胸 痛发病痛发病1-2 h内开始增高，内开始增

12、高，12 h可达到高峰，是可达到高峰，是 心肌损伤后最早升高的标志物，具有高度敏感性，心肌损伤后最早升高的标志物，具有高度敏感性， 结合病史和心电图诊断的准确性更高，但在骨骼结合病史和心电图诊断的准确性更高，但在骨骼 肌损伤时，肌红蛋白也可以升高；肌损伤时，肌红蛋白也可以升高；H-FABP在急在急 性心梗性心梗1-3 h 开始升高，开始升高，8 h 达到高峰，达到高峰，12-24 h 恢复正常。恢复正常。H-FABP 可作为极早期检测心梗的可作为极早期检测心梗的 指标之一，是新的早期诊断标志物。指标之一，是新的早期诊断标志物。 12 . 2、肌钙蛋白肌钙蛋白具有高度的组织特异性。心肌受损后具有

13、高度的组织特异性。心肌受损后 释放入血，敏感度与特异性均高，骨骼肌损伤释放入血，敏感度与特异性均高，骨骼肌损伤 时不影响结果判断。因此在心肌损伤早期用于时不影响结果判断。因此在心肌损伤早期用于 诊断和判断心肌损伤的程度，是急诊科用于诊诊断和判断心肌损伤的程度，是急诊科用于诊 断心梗的重要指标。断心梗的重要指标。 13 . 3、肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB）开始升高时间相开始升高时间相 对滞后对滞后,但但CK-MB血清浓度升高多考虑急性心肌血清浓度升高多考虑急性心肌 梗死。在急、慢性骨骼肌损伤与慢性肾功能不梗死。在急、慢性骨骼肌损伤与慢性肾功能不 全时，血液中全时，血液中CK-MB

14、浓度也会轻度升高，应予浓度也会轻度升高，应予 以鉴别。以鉴别。 14 . 4、D-二聚体和血气分析二聚体和血气分析：血浆：血浆D-二聚体浓度升高可作二聚体浓度升高可作 为体内高凝和新鲜血栓形成标志之一。尤其对急性肺为体内高凝和新鲜血栓形成标志之一。尤其对急性肺 栓塞，虽不能明确诊断，但对排除诊断更有意义。栓塞，虽不能明确诊断，但对排除诊断更有意义。最最 新指南指出对于年龄新指南指出对于年龄50岁，岁，D-二聚体浓度（年龄二聚体浓度（年龄 10）g/L对于对于PE具有辅助诊断价值具有辅助诊断价值。血气分析中。血气分析中 的的PaO2、SpO2及及PaCO2明显低于正常对于肺栓塞明显低于正常对于肺

15、栓塞 有一定诊断价值，但需要结合病史、症状及其它辅助有一定诊断价值，但需要结合病史、症状及其它辅助 检查结果综合加以诊断。检查结果综合加以诊断。 15 . 床旁超声心动图床旁超声心动图 特点：具有快捷、无创的优点，已成为急诊胸痛的协特点：具有快捷、无创的优点，已成为急诊胸痛的协 助诊断治疗的有效手段之一。助诊断治疗的有效手段之一。 1、对于疑诊为对于疑诊为ACS的患者的患者，超声心动图能发现心肌，超声心动图能发现心肌 节段性室壁运动异常，有助于诊断心绞痛及早期的节段性室壁运动异常，有助于诊断心绞痛及早期的 AMI，从而指导临床早期处理，尽早实施再灌注治，从而指导临床早期处理，尽早实施再灌注治

16、疗。超声心动图还能明确发生缺血心肌的范围、程疗。超声心动图还能明确发生缺血心肌的范围、程 度，发现心肌缺血引起的一系列并发症，如缺血性度，发现心肌缺血引起的一系列并发症，如缺血性 二尖瓣反流、室壁瘤等，评估心脏的功能状态。二尖瓣反流、室壁瘤等，评估心脏的功能状态。 16 . 2、主动脉夹层主动脉夹层的超声心动图表现为主动脉内径增的超声心动图表现为主动脉内径增 宽，可直观显示内膜剥离的范围、程度、破口宽，可直观显示内膜剥离的范围、程度、破口 位置，可发现主动脉腔内有撕裂的内膜随心动位置，可发现主动脉腔内有撕裂的内膜随心动 周期飘动周期飘动,表现出现飘摆颤动的线性回声，表现出现飘摆颤动的线性回声，

17、CDFI 显示真、假腔内血流方向相反，而左室壁运动显示真、假腔内血流方向相反，而左室壁运动 无明显减低。无明显减低。 17 . 3、急性肺栓塞急性肺栓塞主要使右心负荷的增加，从而引主要使右心负荷的增加，从而引 起一系列的心脏改变，超声心动图主要表现为起一系列的心脏改变，超声心动图主要表现为 右房和右室扩大、室间隔运动异常、三尖瓣反右房和右室扩大、室间隔运动异常、三尖瓣反 流、肺动脉压力增高及肺动脉主干和分支扩张流、肺动脉压力增高及肺动脉主干和分支扩张 等，这些间接征象均高度提示急性肺栓塞。等，这些间接征象均高度提示急性肺栓塞。 18 . 影像学检查影像学检查 对于自发性气胸、急性主动脉夹层以及

18、急性肺栓塞的明确对于自发性气胸、急性主动脉夹层以及急性肺栓塞的明确 诊断具有非常重要的价值。气胸患者胸部诊断具有非常重要的价值。气胸患者胸部X线片可见肺野线片可见肺野 内无肺纹理区内无肺纹理区,并见肺压缩边缘结合患者症状可以明确诊断。并见肺压缩边缘结合患者症状可以明确诊断。 64排排CT可以清晰显示清晰显示急性主动脉夹层主动脉内可以清晰显示清晰显示急性主动脉夹层主动脉内 的内膜片、破裂口、真假腔及相互关系的内膜片、破裂口、真假腔及相互关系,显示血栓、钙化和显示血栓、钙化和 主动脉受累的范围主动脉受累的范围,从不同角度观察病变范围、程度及其毗从不同角度观察病变范围、程度及其毗 邻关系邻关系, 为临床分型和制订治疗方案提供重要解剖信息。为临床分型和制订