中医执业医师《中医内科学》预习知识：黄疸

1、中医执业医师中医内科学预习知识：黄疸【概说】一、概念：是指感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，致胆汁外溢所致以目黄、身黄、 小便黄为主要症状的病证。其中尤以目睛黄染为主要特征。二、历史沿革1、祖国医学对黄疸的论述，始见于内经，该书首创黄疸之病名，提出了本病临床之主症。2、张仲景伤寒杂病论将黄疸区分为“黄疸”、“谷疸”、“女劳疸”、“酒疸”、“黑疸”五种。3、隋代巢元方诸病源侯论中将黄疸分为二十八侯。首次提出“阴黄”这一型别。4、元代罗天益卫生宝鉴进一步把阳黄与阴黄的辨证论治系统化。指出阳黄用茵陈蒿汤; 阴黄用茵陈四逆汤。5、明代张景岳景岳全书黄疸不仅详论了阳黄、阴黄的病因证治，并提出“疸黄”

2、这一病名。初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。三、与现代医学疾病的关系：本病证与现代医学“黄疸”含义相同。可涉及西医学中的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病、蚕豆黄及导致胆管阻塞的肿瘤等疾病。【病因病机】1、病因：外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦( 过食酒热甘肥或饮食不洁; 饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾) 、病后续发2、病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种，但其中以湿为主。如何理解湿邪在黄疸发病过程中的意义?黄疸的主要病理因素是湿邪，如外感湿热疫毒，属湿从外受，内伤饮食劳倦，或病后续发，属湿自内生。湿邪壅阻中焦，外溢肌肤，下注

3、膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。由于致病因素的不同及个体素质的差异，湿从热化表现为阳黄，湿从寒化表现为阴黄。黄疸形成的关键是湿邪为患，因此金匮要略说：“黄家所得，从湿得之”。3、病位重要在脾胃肝胆，亦可充斥三焦，内蒙心窍。4、主要病机为湿邪 ( 湿热为主 ) 困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。5、病理表现有湿热和寒湿两端。与致病因素及体制有关。6、病理转化：阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。7、预后转归：阳黄一般病程较短， 热重于湿者，消退较容易 ; 湿重于热者，消退较缓，有些可转为阴黄。急黄为阳黄重证，湿热疫毒炽盛，传变迅速，波及营血，引动肝风，内蒙心窍，常危及生命;阴黄病

4、程缠绵， 如湿浊淤阻肝胆脉络黄疸可长久不退。黄疸久病不愈，气滞血淤，肝脾受损胁痛、徵积、鼓胀等疾病。8、急黄：黄疸若为湿热夹时邪疫毒伤人，则病势较为暴急，具有传染性，表现为热毒炽盛，内及营血的危急证候。试述急黄的症状、治法及常用方药。急黄发病急骤， 黄疸迅速加深， 其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红降，苔黄而燥，脉弦滑或数。治法为清热解毒、凉血开窍。代表方为千金犀角散加减。常用药如犀角( 或水牛角 ) 、黄连、栀子、大黄、板兰根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。如神昏谵语，加服安宫牛黄丸 ; 动风抽搐加服羚羊粉或紫雪丹。【诊查要点】

5、一、诊断依据1、目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。( 白睛黄染最早出现，最迟消退)2、常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。( 常先于黄疸出现)3、常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、积等病史。二、病证鉴别1、黄疸与萎黄不同点相同点病因病机症状感受外邪、饮湿滞脾胃，肝黄疸胆失疏，胆汁身黄、目黄、小便黄都有皮 食劳倦、病后外溢肤发黄饥饱劳倦、食脾胃虚弱，气肌肤萎黄不泽，伴有头昏的表现萎黄滞虫积、病后血不足，肌肤倦怠，心悸少寐，纳少便失血失养溏，无目黄和小便黄2、阳黄与阴黄病病因 病机证候特征预后起病 病程名湿热交黄色鲜明如橘色，伴口干、阳蒸治疗及时湿热发热，小便短赤，大便

6、秘结，急短黄胆汁外舌苔黄腻，脉弦数预后良好溢寒湿内 黄色晦暗如烟熏，伴纳呆腹阴阻胀，畏寒，神疲，口淡不渴， 病情缠绵寒湿急骤短黄胆汁外 舌质淡，苔白腻，脉濡缓或不易速愈溢沉迟急疫毒炽 黄色如金，发病迅速，极度病情凶险疫毒缓长黄盛疲乏伴神昏谵妄， 痉厥衄血、预后多不胆汁外 便血，肌肤发斑，舌红苔黄良溢燥【辨证论治】一、辨证要点：黄疸的辨证，应以阴阳为纲，从寒热辨析，阳黄以湿热疫毒为主，阴黄以脾虚寒湿为主。二、治疗要点：黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。三、证治分类(一)阳黄1. 热重于湿证主症：身目俱黄，黄色鲜明。兼症：发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便

7、秘结。舌脉：舌苔黄腻，脉象弦数。病机：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。治法：清热通腑，利湿退黄。代表方：茵陈蒿汤加减。2. 湿重于热证主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明。兼症：头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄。舌脉：脉象濡数或濡缓。病机：湿遏热伏，中焦受困，胆汁不循常道，溢于肌肤。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。3. 胆腑郁热证主症：身目发黄，黄色鲜明。兼症：上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。舌脉：苔黄舌红，脉弦滑数。病机：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。治法：疏肝

8、泄热，利胆退黄。代表方：大柴胡汤加减。4. 疫毒炽盛证 ( 急黄 ) 主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒兼症：高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，极度疲乏，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑。舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。病机：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。 治法：清热解毒，凉血开窍。代表方：千金犀角散加味。 ( 犀角散连麻栀茵 ) (二)阴黄1. 寒湿阻遏证主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。兼症：脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴。舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。病机：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄治法：温中化湿，健脾和胃。代表方：茵陈术附汤加减。2. 脾虚湿滞证主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。兼症：肢软乏力，心悸气短，大便溏薄。舌脉：舌质淡、苔薄，脉濡细。病机：黄疸日久，脾虚血弱，湿滞残留。治法：健脾养血，利湿退黄。代表方：黄芪建中汤加减。( 三) 黄疸消退后的调治1. 湿热留恋证脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。病机：湿热留恋，余邪未清。 治法：清热利湿。代表方：茵陈四苓散加减。2. 肝脾不调证脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，