中医执业医师中医诊断学教材笔记：问诊

1、中医执业医师中医诊断学教材笔记：问诊对病人或陪诊者进行有目的地询问，以了解病情的方法。第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过、患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，是医生诊断和治疗疾病的重要依据，这些资料只有通过问诊才能获得。所以问诊是重要的诊法。二、问诊的方法1. 选择安静适宜环境，以免受到干扰。2. 对病人的态度， 既严肃认真又和蔼可亲， 细心询问和耐心听取病人叙述病情。3. 询问病情语言要通俗易懂，切忌使用病人听不懂的医学术语。4. 要重视病人主诉，并围绕主诉深入询问，收集病情资料。5. 当病人叙述不清楚时，可适当提示，但切忌暗示套问。6. 对

2、危重病人应扼要地询问，不必面面俱到。7. 切忌在病人面前表现出惊讶或焦虑。第二节问诊的内容一、一般情况一般情况包括病人的姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现址等。二、主诉主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续时间。主诉是疾病的主要矛盾所在，对疾病的范畴、类别、病势的轻重缓急具有重要的诊断价值。三、现病史现病史是指从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治经过。包括发病情况、病变过程、治疗经过。四、既往史既往史包括平素身体健康状况及过去曾患疾病情况。五、个人生活史生活经历精神情志包括 生活起居饮食嗜好婚姻生育六、家族史了解家族史对诊断传染病和遗传病有重要意义。第三节问现在

3、症对病人就诊时感到的病痛以及与病情相关的全身情况的详细询问。一、问寒热( 一) 问寒热的意义：寒与热的产生主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰，所以问寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的的重要依据。( 二) 寒热的概念1. 寒：指病人自觉身寒怕冷。加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒，见于表证;寒加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒，见于里寒证。2. 热：指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。( 三) 寒热的机理主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症 ; 热邪致病，多见发热症。机体阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质

4、和机体阴阳的盛衰。( 四) 常见的寒热症状1. 恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状， 是诊断表证的重要依据。其机理是，外邪袭表，肌腠失煦则恶寒 ; 卫阳郁闭而发热。此外，疮疡火毒内发时亦有寒热并见症状，为邪正相搏的反映。2. 但热不寒：指病人只发热不觉冷，或反复发热者，属里热证。(1) 壮热：高热 ( 体温 39 以上 ) 持续不退，不恶寒反恶热。属里实热证。(2) 微热：发热不高 ( 体温不超过 38) ，或仅自觉发热。见于阴虚潮热、气虚发热、情志不舒以致气郁发热等(3) 潮热：发热如潮汐之有定时，即按时发热或按时热更甚。下午 3-5 时热甚，称为日晡潮热 , 又称“阳明潮热”。见于阳

5、明腑实证。午后及夜间低热：阴虚、瘀血身热夜甚，可见于温病热如营血。3. 寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作。为半表半里证的主要特征。(1) 恶热往来，发无定时：见于少阳病。(2) 恶热往来，发有定时：见于疟疾。(3) 恶热往来亦可见于气郁化火。二、问汗( 一) 病理性汗出的概念及诊断意义：当汗出而无汗， 不当汗出而汗多，或仅见身体某一局部汗出，为病理性汗出。是诊断病邪性质及人体阴阳盛衰的依据之一。( 二) 问汗的内容：有汗无汗、汗出的时间、多少、部位及其主要兼症等。1. 有汗无汗：可判断病邪的性质和病证之虚实。(1) 表证有汗：见于中风表虚证或外感风热之表热证。(2) 表证无汗：见于外感

6、风寒之表寒证。(3) 里证汗出：见于里热证 ; 阳气亏虚卫表不固 ; 阴虚内热迫津外泄。(4) 里证无汗：见于久病阳虚或津血亏耗。( 二) 特殊汗出：在汗出时间和状况等有特殊表现的病理性汗出。1. 自汗: 经常日间汗出不止， 活动更甚。多见于气虚证、阳虚证。2. 盗汗：入睡时汗出，醒后汗自止。多见于阴虚内热证、气阴两虚证。3. 绝汗：在病情危重的情况下，大汗不止。将导致亡阴、亡阳。若高热烦渴，汗出如油，热而粘手的为亡阴之汗 ; 身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷的为亡阳之汗。4. 战汗：病势沉重时，先见全身恶寒战粟而后汗出。 是邪正相争，病变发展的转折点。 若“汗后脉静，身凉则安 ; 汗后脉躁，热甚

7、必难”。( 三) 局部汗出1. 头汗：上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越。2. 半身汗：中风、截瘫、痿病。3. 手足心汗：阴虚内热、阳明热盛、中焦湿热。4. 心胸汗出：心脾两虚、心肾不交。5. 阴汗：指外生殖器、阴囊及其周围部位出汗较多。多属下焦湿热。三、问疼痛( 一) 问疼痛的要点：部位、性质、程度、时间、喜恶等。( 二) 疼痛的病因病机：属实者，多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积所致，其病机是不通则痛; 属虚者，多因气血不足，阴精亏损所致，其病机为不荣则痛。( 三) 问疼痛的性质1. 疼痛的性质及意义胀痛：疼痛而胀。多为气滞。头目胀痛，多为肝阳上亢或肝火上炎。刺痛：痛如针刺。多为瘀血。

8、绞痛：剧痛如刀绞。多为有形实邪阻闭或凝滞所致。隐痛：疼痛可忍，但绵绵不休。多属虚证。冷痛：痛有冷感而喜暖。多为寒凝或阴虚所致。灼痛：痛有灼热感且喜冷恶热。多属热证。重痛 ; 痛有沉重感。多属湿盛的表现。走窜痛：痛处游走不定。多为气滞或风湿痹病。固定痛：痛处固定不移。胸胁脘腹等处出现固定作痛， 多属血瘀 ; 肢体关节疼痛固定不移，多为寒湿痹证。掣痛：抽掣牵扯而痛。多为经脉失养或阻滞不通所致。 因肝主筋，故掣痛多与肝病有关。空痛：痛有空虚之感。多属气血精髓亏虚的表现。2. 疼痛之虚、实证的鉴别要点新病暴痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按者，多属实证。久病痛缓，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按者，多属虚证

9、。( 四) 疼痛的部位1. 头痛：头痛连项，病属太阳经 ; 两则头痛，病属少阳经 ; 前额连眉棱骨痛 , 病属阳明经 ; 巅顶痛，病属厥阴经。头痛有虚实之分，凡因外邪、痰饮瘀血等阻滞所致者，多属实;凡因正气不足所致者，多属虚。2. 胸痛：胸部为心肺所居，故胸痛多为心肺病证。左胸心前区憋闷疼痛，见于胸痹，多因痰浊、瘀血等阻滞心脉所致; 胸痛剧烈，手足青冷，见于真心痛，因心脉急骤闭塞所致。肺病胸痛吐脓血者，多属肺痈 ; 高热咳喘而胸痛者， 属肺热 ; 胸痛而伴有潮热盗汗者， 属肺痨。3. 胁痛：肝与胆位于右胁，而两胁均为肝胆二经分布的部位，故胁痛多为肝胆病证。如肝郁气滞、肝胆火盛、肝胆湿热以及悬饮

10、等病证。4. 脘痛：脘是胃腑所在部位，故又称胃脘痛，病变在胃。进食后痛加剧者，多属实证 ; 进食后痛得缓解者，多属虚证。5. 腹痛：腹部分为大腹、小腹、少腹等部位。根据疼痛发生的不同部位，可察知病变所属不同脏腑。脐以上为大腹，病属脾胃。脐以下为小腹，病属肾、膀胱、大小肠、胞宫。小腹两侧为少腹，病属足厥阴肝经。6. 背痛：背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背部疼痛常与上述经脉相关。如脊痛不可俯仰者，多因寒湿或督脉损伤 ; 背痛连项者，常为风寒客于太阳经脉所致。7. 腰痛：腰部酸痛，痛以两侧为主者，多属肾虚 ; 腰脊或腰骶部疼痛者，多为寒湿痹证，或瘀血组滞 ; 腰部突然剧痛，向少腹放射，多属结石 ;

11、若腰痛连腹，绕如带状，为带脉损伤。8. 四肢关节、肌肉痛：常见于痹病，多由风寒湿邪所致 ; 若四肢疼痛乏力者，多为脾胃虚损 ; 如独见足跟或腰膝酸痛者，多属肾虚。9. 周身疼痛：是指头身、腰背、四肢均觉疼痛者。一般来说，新病周身疼痛，多属实证，以感受风寒湿邪为多。若久病卧床不起而周身疼痛，多属虚证，是气血亏损，经脉失养所致。四、问头身胸腹问头身胸腹不适的范围：除疼痛之外，头身、胸腹部位的其他不适，如头晕、心悸、脘痞、胸闷、胁胀、腹胀、身重、麻木等。1. 头晕：患者自觉头脑晕旋，重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。问头晕要问引发或加重头晕的因素及兼症。头晕常见于肝火上炎、肝阳上亢、气血亏虚、痰湿内

12、阻、瘀血阻滞等证。2. 胸闷：患者自觉胸部有痞塞满闷之感。(1) 胸闷胁胀者：属肝气郁结。(2) 胸闷气短者：属心阳气不足。(3) 胸闷刺痛者：属心血瘀阻。(4) 胸闷痰多者：属痰湿阻肺。3. 心悸：病人自觉心跳、心慌、悸动不安，甚至不能自主的一种症状。是心神和心脏病变的主要症状。心之阴、阳、气、血亏虚，心血瘀阻等皆可引起本症。心悸、惊悸、怔忡的关系与区别： 惊悸、怔仲均属心悸，是病人心跳悸动不安，不能自主的症状。惊悸是心悸而惊、恐惧不安的症状，多时发时止，全身情况较好，病情较轻 ; 怔忡是心跳剧烈，自觉上至心胸，下至脐腹悸动不安，持续时间较长，全身情况较差，病情较重。4. 胁胀：胁肋的一侧或

13、两侧胀满不舒的感觉。 主要见于肝胆病变，如肝胆湿热、肝气郁结可出现本症。5. 脘痞：病人自觉胃脘部胀闷不舒。是脾胃病变反映。脘痞而嗳腐吞酸者，为饮食伤胃 ; 脘痞而恶心，苔腻者，为湿邪困脾 ; 脘痞而食少，便溏者，为脾胃虚弱。6. 腹胀：病人自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑。多反映脾胃或胃肠病证。腹胀喜按者属虚，多见于脾胃虚弱 ; 拒按者属实，多因食积、热结所致。腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露，称为鼓胀。7. 身重：病人感觉身体沉重酸困。多与湿病及气虚相关。8. 麻木：麻木是指病人肌肤感觉减退或消失。多为气血亏虚、肝风内动、痰湿瘀血阻络的病理反映。9. 阳痿：肾阳虚、肝郁、肝胆湿热10. 遗精

14、：包括梦遗、滑精，可因于肾阴虚、肾气虚等。五、问耳目问耳目可诊察耳目局部病变及肝、胆、肾、三焦等脏腑病变。(一)问耳1. 耳鸣(1) 暴发耳鸣，声大如雷，或如潮水声，按之鸣声不减者：实证。(2) 渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者：虚证。2. 耳聋(1) 新病暴聋者：多属实证。(2) 久病渐聋者：多属虚证。3. 重听：是听声音不够清楚，声音重复。(1) 骤发重听者：多属实证。见于痰浊。(2) 渐致重听者：多属虚证。见于肾虚。(二)问目1. 目痒：两目痒甚，伴灼热者，多属火热 ; 目微痒而势缓者，多属血虚。2. 目痛：痛剧者，多属实证，多为肝火上炎、处感风热 ; 痛微者，属虚证。

15、多为阴虚火旺。4. 目眩：指视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有花物、蚊蝇飞动。病机同头晕。5. 目昏：视物昏暗不明，模糊不清。6. 雀盲：白昼视力正常，每至黄昏视物不清。7. 歧视：视一物成二物而不清。六、问睡眠睡眠的生理与卫气循行、 阴阳盛衰、气血盈亏、心肾的功能有关。(一)失眠失眠的含义：经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡易惊醒，甚至彻夜不眠。失眠的原因：营血不足，心神失养; 阴虚火旺，内扰心神 ; 火邪、痰热内扰，心神不安。(二)嗜睡嗜睡是指不论昼夜皆睡意很浓，经常不自主地入睡。嗜睡与昏睡的区别： 嗜睡呼之即醒， 醒时神志清楚 ; 昏睡呼之不醒，神志不清，属昏迷范畴，如温病出现高热昏

16、睡， 是热入心包之象。嗜睡的病机：痰湿困脾困倦嗜睡，伴胸闷、苔腻。心肾阳虚精神疲惫，似睡非睡，畏寒肢冷，脉微细。脾气不足饭后嗜睡，食少纳呆。七、问饮食( 一) 口渴与饮水1. 口不渴饮：多见于寒证、湿证或无明显燥热之证。2. 口渴欲饮：多见于燥证、热证。3. 大渴喜冷饮：里热炽盛，津液大伤。4. 口渴多饮，多尿：消渴病。5. 渴喜热饮，饮量不多：痰饮内停或阳虚水津不布。6. 口干，但欲漱水不欲咽：内有瘀血。7. 口渴而不多饮，兼有身热不扬：湿热内蕴8. 口渴而不多饮，见有身热夜甚：热入营分。8. 先渴饮而后作呕，或饮后即吐：水饮内停的水逆证。9. 先呕吐而后渴欲饮水：津伤饮水自救之象。( 二)

17、 食欲与食量1. 食欲减退：指不想进食，食量减少。又称纳呆、食少、食欲不振等。见于脾胃虚弱、湿邪困脾、食滞胃脘。2. 厌食：指厌恶食物或恶闻食味。厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满者，见于食积。厌食油腻食物，兼脘腹胀满者，为脾胃湿热。厌食油腻厚味，兼胁肋疼痛者，为肝胆湿热。孕妇厌食，轻者多属生理现象。 若伴有严重呕吐者， 属妊娠恶阻。3. 消谷善饥：食欲过旺，食后不久即有饥饿感，进食量多。消谷善饥，形体消瘦者，常为消渴病，因胃火亢盛。消谷善饥，兼大便溏泄者，则多属胃强脾弱。4. 饥不欲食：虽有饥饿感，但不欲食或进食不多，多属胃阴不足之证。蛔虫内扰也可见之。5. 嗜食异物：常见于虫积。8. 除中：指危重病

18、之人本不能食，突然欲食，甚至暴食。是脾胃之气将绝的征象。(三)口味1. 口淡乏味：多属脾胃虚弱，也可见于寒证。2. 口甜：多属脾胃湿热，也可见于脾虚。3. 口粘：主湿证。4. 口酸：多为宿食停滞、肝胃郁热。5. 口苦：多为各种热证，以心火、肝胆火为多。6. 口咸：多为肾病及寒证。7. 口涩：多为燥热伤津、脏腑热盛。八、问二便大便1. 便次异常(1) 便秘：因于热、虚所致。(2) 泄泻：指便次增多，便质稀薄。多属大肠湿热，或食滞胃肠，或脾胃虚寒，或肾虚命门火衰。完谷不化：大便中有未消化的食物残渣。久病多属脾虚、肾虚，新病多属伤食。溏结不调：大便时干时稀，属肝脾不调 ; 大便先干后溏，属脾虚。脓血

19、便：大便中夹有脓血粘冻，多见于痢疾、肠癌。便血：血色鲜红者，为近血，出血部位多在肛门附近 ; 血色按红或紫黑，为远血，出血部位多在胃部。肛门灼热：排便时肛门有灼热感，多见热泻或湿热痢。里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。为痢疾主症之一。排便不爽：见于肝脾不调、大肠湿热、伤食。肛门气坠：见于中气下陷。泻下黄糜，色黄味臭：属大肠湿热。黎明前腹痛作泄，泄后则安，是谓五更泄，由肾虚命门火衰，阴寒湿浊内致。 ( 二) 小便1. 尿量增多：多属虚寒，也常见于消渴病。2. 尿量减少：多见各种热证或水肿病。3. 小便频数：指排尿次数增多，时欲小便。短赤急迫者，多为下焦湿热 ; 尿多而频者，多为肾阳气虚。4. 癃闭：小便不畅，点滴而出，曰隆 ; 小便不通，点滴不出，称闭，统称隆闭。可由肾虚、湿热、结石、瘀血引起。5. 小便涩痛：排出不畅而痛，多见于淋病。6. 余溺不尽：小便后点滴不尽。7. 小便失禁：小便失控而自遗。8. 遗尿：睡中小便自遗。九、问经带(一)月经1. 月经生理(1) 经期： 28 日左右行经 1 次，行经期一般 35 日。