中医执业医师西医内科学考点：原发性肝癌

1、中医执业医师西医内科学考点：原发性肝癌西医病因、病理中医病因病机临床表现实验室检查及其他检查原发性肝癌 诊断与鉴别诊断西医治疗 中医辨证论治西医病因、发病机制病因在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌最主要的病因。病理1. 大体型态分型 块状型：最多见 ; 结节型 ; 弥漫型：此型最少见 ; 小癌型。西医病因、发病机制2. 细胞分型 肝细胞型 ; 胆管细胞型 ; 混合型。3. 转移途径(1) 肝内转移：肝癌最早在肝内发生转移。(2) 肝外转移：血行转移：最常见的转移部位是肺。淋巴转移：最常转移到肝门淋巴结。种植转移少见。中医病因病机本病病位主要在肝，易损及脾土。基本病机为正气亏虚，邪毒凝结于内。本

2、病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实; 日久病势渐深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证 ; 病至后期，气血衰少，体质羸弱，则往往转以正虚为主。临床表现1. 肝区疼痛是肝癌最常见的症状，多呈持续性胀痛或钝痛。2. 肝大肝呈进行性增大， 质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度压痛。3. 黄疸4. 肝硬化征象可有脾大、腹水、门静脉侧支循环形成等表现。5. 全身表现6. 转移灶症状7. 并发症(1) 肝性脑病：是最严重的并发症，见于肝癌终末期，约1/3 的肝癌患者因此而死亡。(2) 上消化道出血：由肝癌并发肝硬化引起，有 15%的肝癌患者因此而死亡。(

3、3) 肝癌结节破裂出血：约有 10%的肝癌患者因此而致死。(4) 继发性感染实验室检查及其他检查( 一) 肿瘤标记物检测甲胎蛋白 (AFP)目前仍是原发性肝癌特异性的标记物和主要诊断指标，现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、疗效判断和预测复发。( 二) 超声显像B 型超声显像是目前肝癌筛查的首选检查方法。( 三) 电子计算机 X 线体层显像 (CT)是肝癌诊断的重要手段。 可显示直径 2cm以上的肿瘤， 如结合肝动脉造影 (CTA)或造影时肝动脉内注射碘油对1cm以下肿瘤的检出率可达 80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。( 四) 磁共振显像 (MRI)能清楚显示肝细胞癌内部结构

4、特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。( 五) 肝动脉造影常用于诊断小肝癌，有一定创伤性，不列为首选。( 六) 肝穿刺活检在超声或 CT引导下用细针穿刺病变部位，吸取病变组织进行病理学检查，阳性者即可确诊。诊断与鉴别诊断( 一) 诊断依据1. 非侵入性诊断标准(1) 影像学标准：两种影像学检查均显示有 2cm的肝癌特征性占位病变。(2) 影像学结合 AFP标准：一种影像学检查显示有 2cm的肝癌特征性占位病变，同时伴有 AFP400g/L( 排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌) 。2. 组织学诊断标准 肝组织学检查证实原发性肝癌。对影像学尚不能确定诊断的 2cm的肝内结节应通过肝穿刺

5、活检证实原发性肝癌的组织学特征。例题患者，男， 52 岁。间歇性右上腹痛2 个月，实验室检查：甲胎球蛋白 520ng/ml 。为了确诊，应该做的检查是A. 肝功能B. 癌胚抗原C.B 型超声波D.腹腔镜E. 血小板计数正确答案 C西医治疗1. 外科治疗 ( 首选 ) 外科治疗手段主要是肝切除和肝移植手术。一般认为，对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除术 ; 如果合并肝硬化，肝功能失代偿，且符合移植条件，应该首选肝移植术。2. 介入治疗介入治疗是肝癌的主要治疗方法， 经导管动脉灌注化学治疗和栓塞治疗是应用最多的介入治疗方法。3. 局部消融治疗指在影像技术引导下局部直接杀灭肿瘤的一

6、类治疗手段，目前以射频、微波消融和无水酒精注射最为常用。4. 靶向治疗近年来，分子靶向药物的临床应用为肝癌的治疗带来了新突破。中医辨证论治气滞血瘀证证候：两胁胀痛，腹部结块，推之不移，脘腹胀闷，纳呆乏力，嗳气泛酸，大便不实，舌质红或暗红，有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦或涩。治法：疏肝理气，活血化瘀。方药：逍遥散合桃红四物汤加减。湿热瘀毒证证候：胁下结块坚实，痛如锥刺，脘腹胀满，目肤黄染，日渐加深，面色晦暗，肌肤甲错，或高热烦渴，口苦咽干，小便黄赤，大便干黑，舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉弦数或涩。治法：清利湿热，化瘀解毒。方药：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。肝肾阴虚证证候：腹大胀满，积块膨隆，形体羸瘦，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，两胁隐隐作痛， 小便短赤，大便干结，舌红少苔或光剥有裂纹，脉弦细或细数。治法：养阴柔肝，软坚散结。方药：滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减。例题患者，男，52 岁。右上腹疼痛 2 个月，右胁胀满，胁下癥块触痛，烦躁易怒，恶心纳呆，面色萎黄不荣，舌