中医执业医师西医内科学考点：慢性肾衰竭

1、中医执业医师西医内科学考点：慢性肾衰竭慢性肾衰竭西医病因、发病机制 中医病因病机临床表现及肾功能分期实验室检查及其他检查慢性肾衰竭 诊断西医治疗中医辨证论治 西医病因、发病机制病因在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性肾小球肾炎是导致慢性肾衰的前 3 位病因 ; 发展中国家的病因排序是原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化。中医病因病机本病病位主要在肾，涉及肺、脾( 胃) 、肝等脏腑。其基本病机是肾元虚衰，湿浊内蕴，为本虚标实之证。本虚以肾元亏虚为主; 标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。临床表现及肾功能分期临床表现肾功能分期1. 肾贮备功能下降期：肾小球滤过率 (G

2、FR)减少至正常的 50%80%，血肌酐正常，患者无症状;2. 氮质血症期： 是肾衰的早期， GFR减少至正常的 20% 50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但小于 442mol/L ，可有轻度贫血、多尿和夜尿多 ;临床表现及肾功能分期3. 肾衰竭期：血肌酐显著升高 (451 707mol/L) ，贫血较明显，夜尿增多以及水电解质失调， 并可有轻度胃肠道、 心血管和中枢神经系统症状 ;4. 尿毒症期：是肾衰的晚期， GFR减少至正常的 10%以下，血肌酐大于 707mol/L 。诊断诊断要点：慢性肾衰竭的诊断是Ccr133mol/L ，有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。例题46 岁男性，因乏力

3、就诊，血红蛋白为 68g/L ，血压为 156/94mmHg，血肌酐为 386mol/L 。其诊断是A. 贫血B. 高血压E. 营养不良正确答案 C西医治疗尿毒症的替代治疗当慢性肾衰患者 GFR为 610ml/min ，(Scr707 mol/L) 并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。对糖尿病肾病，可适当提前 (GFR 1015ml/min) 安排透析。患者通常应先做一个时期透析，待病情稳定并符合有关条件后，可考虑进行肾移植术。中医辨证论治本虚证脾肾气虚证证候：倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰酸膝软，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白或白腻，脉沉细。治法：补气健脾益肾

4、。方药：六君子汤加减。脾肾阳虚证证候：面色萎黄或黧黑晦暗，下肢浮肿，按之凹陷难复，神疲乏力，纳差便溏或五更泄泻，口黏淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡胖嫩，齿痕明显，脉沉弱。治法：温补脾肾。方药：济生肾气丸加减。气阴两虚证证候：面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，口干唇燥，饮水不多，或手足心热，大便干燥或稀，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。治法：益气养阴，健脾补肾。方药：参芪地黄汤加减。肝肾阴虚证证候：头晕头痛，耳鸣眼花，两目干涩或视物模糊，口干咽燥，渴而喜饮或饮水不多， 腰膝酸软，大便易干，尿少色黄，舌淡红少津，苔薄白或少苔，脉弦或细弦，常伴血压升高。治法：滋肾平肝。方药：杞菊

5、地黄汤加减。阴阳两虚证证候：浑身乏力，畏寒肢冷，或手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，或腰部酸痛，大便稀溏或五更泄泻， 小便黄赤或清长， 舌胖润有齿痕，舌苔白，脉沉细，全身虚弱症状明显。治法：温扶元阳，补益真阴。方药：金匮肾气丸或全鹿丸加减。标实证湿浊证证候：恶心呕吐，胸闷纳呆，或口淡黏腻，口有尿味。治法：和中降逆，化湿泄浊。方药：小半夏加茯苓汤加减。湿热证证候：中焦湿郁化热，常见口干口苦，甚则口臭，恶心频频，舌苔黄腻。下焦湿热可见小溲黄赤或溲解不畅，尿频、尿急、尿痛等。治法：中焦湿热宜清化和中;下焦湿热宜清利湿热。方药：中焦湿热者以黄连温胆汤加减;下焦湿热以四妙丸加减。水气证证候：面、肢浮肿或全身浮肿，甚则有胸水、腹水。治法：利水消肿。方药：五皮饮或五苓散加减。血瘀证证候：面色晦暗或黧黑或口唇紫暗，腰痛固定或肢体麻木，舌紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤加减。肝风证证候：头痛头晕，手足蠕动，筋惕肉瞤，抽搐痉厥。治法：镇肝息风。方药：天麻钩藤饮加减。例题患者，男， 50 岁。反复浮肿、尿血3 年，经常感冒。症见面色无华，少气乏力，午后低热，口干咽燥，舌红少苔，脉细。检查：血压 140/95 mmHg，尿蛋白（ +），定量