急性心力衰竭病人的护理查房

1、急性心力衰竭病人急性心力衰竭病人 的护理查房的护理查房 定义定义 n定义：是指由于器质性心定义：是指由于器质性心 脏病发展到心肌收缩力减脏病发展到心肌收缩力减 退使心脏不能将回心血量退使心脏不能将回心血量 全部排出，心搏出量减少，全部排出，心搏出量减少， 引起肺静脉淤血，动脉系引起肺静脉淤血，动脉系 统严重供血不足，临床上统严重供血不足，临床上 以极度烦躁、极度气促，以极度烦躁、极度气促， 咯白色泡沫或粉红色泡沫咯白色泡沫或粉红色泡沫 痰，双肺干湿性罗音为特痰，双肺干湿性罗音为特 点。点。 疾病分级疾病分级 n急性心力衰竭的临床严重程度常用急性心力衰竭的临床严重程度常用KillipKillip

2、分级：分级： nI I级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日 常活动无症状常活动无症状 。 n级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音，级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音， 心脏奔马律，胸片见肺淤血；体力活动不受限制，休心脏奔马律，胸片见肺淤血；体力活动不受限制，休 息时无症状，日常活动即可引起上述症状。息时无症状，日常活动即可引起上述症状。 n级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿 啰音；体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻度啰音；体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻度 日常活动即可引起上述症状。日常活

3、动即可引起上述症状。 n级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休 息时也有症状，体力活动后加重。息时也有症状，体力活动后加重。 病理生理病理生理 n劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 n夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 n端坐呼吸端坐呼吸 n急性肺水肿急性肺水肿 左心衰竭的表现左心衰竭的表现 n肺循环瘀血的症状肺循环瘀血的症状 n主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性 呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘 n咳嗽、咳痰和咯血：咳

4、嗽、咳痰和咯血： n心排血量降低的症状心排血量降低的症状 n如疲乏无力、如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低 等等 n体征体征 n（1 1）原发病的体征；（）原发病的体征；（2 2）心脏体征：心脏增大；心脏奔马）心脏体征：心脏增大；心脏奔马 律；律；P P2 2增强；肺部的体征。增强；肺部的体征。 辅助检查及诊断依据辅助检查及诊断依据 n动脉血气分析动脉血气分析 : :早期早期氧分压氧分压轻度下降或正轻度下降或正 常，有肺常，有肺 泡性水肿时氧分压明显下降，泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压二氧化碳分压增高增高 n胸部胸部 X X 线

5、片线片: : 可见双肺可见双肺大片云雾状影大片云雾状影，肺门阴影呈肺门阴影呈 蝴蝶蝴蝶 n血液动力学检测血液动力学检测PCWP18-30mmHgPCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于表明肺淤血，大于 30mmHg30mmHg表明肺水肿表明肺水肿 n 血浆脑钠素血浆脑钠素BNPBNP心力衰竭与其他的呼吸困难，心力衰竭与其他的呼吸困难，BNP BNP 100pg /ml100pg /ml，为非心源性呼吸困难，为非心源性呼吸困难，BNP BNP 水平水平随着心随着心 力衰竭程度的加重而升高力衰竭程度的加重而升高，通常，通常 . .大于大于 400pg /ml 400pg /ml 可确诊为心力衰竭

6、可确诊为心力衰竭 BNPBNP nB B型尿钠肽型尿钠肽(BNP) (BNP) nBNPBNP作为心衰定量标志作为心衰定量标志 物，不仅反映左室收物，不仅反映左室收 缩功能障碍，也反映缩功能障碍，也反映 左室舒张功能障碍、左室舒张功能障碍、 瓣膜功能障碍和右室瓣膜功能障碍和右室 功能障碍情况。功能障碍情况。 n年龄年龄7070岁岁BNP BNP 125pg/ml125pg/ml提示患者患提示患者患 心力衰竭的可能性预心力衰竭的可能性预 测值大测值大90%90%，年龄，年龄7575 岁，岁， BNP BNP 450pg/ml450pg/ml 提示患者患心力衰竭提示患者患心力衰竭 的可能性预测值大

7、的可能性预测值大95%95% 治疗原则治疗原则 积极治疗原发病积极治疗原发病 n稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌 的激活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进的激活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进 行性扩大等行性扩大等 n缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排 血量等血量等 并发症并发症 n可并发心源性休克、可并发心源性休克、多器官功能衰竭多器官功能衰竭、电解质紊乱、电解质紊乱 和酸碱平衡失调等。和酸碱平衡失调等。 n1 1、心源性休克、心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量急性左心衰由于短期

8、内心排血量 显著、急骤降低，其中显著、急骤降低，其中50%50%伴有对容量负荷没有反应伴有对容量负荷没有反应 的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足， 出现心源性休克出现心源性休克 n2 2、多器官功能衰竭、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源急性心功能不全尤其是心源 性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、 脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而 多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。 n3

9、 3、电解质紊乱和酸碱平衡失调、电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药、由于使用利尿药、 限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导可导 致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢代谢 性酸中毒性酸中毒。 预防预防 n 1.及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶 血性链球菌所致的血性链球菌所致的扁桃体炎扁桃体炎等感染灶；预防和控制风等感染灶；预防和控制风 湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感 染及其他部位

10、的感染。染及其他部位的感染。 n2.迅速纠正心律失常迅速纠正心律失常 ：当心脏病患者发生心律失：当心脏病患者发生心律失 常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心窦性心 律律，或使过缓、过速的，或使过缓、过速的心室率心室率控制在安全范围，以防控制在安全范围，以防 止心衰的发生。止心衰的发生。 n3.纠正纠正水电解质紊乱水电解质紊乱及酸碱平衡失调。及酸碱平衡失调。 n4.治疗贫血并消除出血原因。治疗贫血并消除出血原因。 n5.避免避免输液输液过多、过快。过多、过快。 n6.停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。 n7.

11、其他其他 避免过度劳累、情绪激动。避免过度劳累、情绪激动。 n 8.过度肥胖者应控制饮食。经常锻炼身体。过度肥胖者应控制饮食。经常锻炼身体。 病例分析病例分析 n 李云农李云农 男男 7777岁岁 n 主诉：反复心悸、气促半年，再发主诉：反复心悸、气促半年，再发1 1天天 n 入院时间：入院时间：20162016年年8 8月月1212日日1818时时1414分分 n 现病史：入院前半年，患者无明显诱因出现心悸现病史：入院前半年，患者无明显诱因出现心悸 、气促呼吸困难，伴出汗、呼吸困难，需端坐呼吸，伴、气促呼吸困难，伴出汗、呼吸困难，需端坐呼吸，伴 胸闷及心前区压榨感，就诊于胸闷及心前区压榨感，

12、就诊于ICUICU，考虑，考虑“急性左心衰急性左心衰 ”，入院前，入院前1 1天，患者受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息、天，患者受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息、 自诉痰不易咳出，患者与当地医院输液，再次突发心悸自诉痰不易咳出，患者与当地医院输液，再次突发心悸 ，气促、呼吸困难，端坐呼吸，伴胸闷不适，大汗淋漓，气促、呼吸困难，端坐呼吸，伴胸闷不适，大汗淋漓 ，伴咳嗽、咳痰，咳少许白色粘痰，自诉痰不易咳出，伴咳嗽、咳痰，咳少许白色粘痰，自诉痰不易咳出， 就诊于我院急诊，以就诊于我院急诊，以“急性左心衰、肺部感染急性左心衰、肺部感染”收入我收入我 科。科。 病例病例分析分析 n 既往史：既往体质一般，高血压既

13、往史：既往体质一般，高血压 病史病史1 1年，血压最高年，血压最高180180/100mmHg,/100mmHg,具具 体服药情况不详，未检测血压。有体服药情况不详，未检测血压。有 慢性胃炎史。慢性胃炎史。 n 查体：查体：T T：36.236.2，P P：7979次次/ /分，分，R R： 3434次次/ /分分BP120/99mmHgBP120/99mmHg。体型消瘦，口唇。体型消瘦，口唇 发绀，肝颈静脉回流征阳性，双侧肺部呼发绀，肝颈静脉回流征阳性，双侧肺部呼 吸急促，双肺呼吸音粗，闻及散在中粗湿吸急促，双肺呼吸音粗，闻及散在中粗湿 啰音，心界扩大，双下肢轻度水肿。啰音，心界扩大，双下肢

14、轻度水肿。 病例分析病例分析 n辅助检查：心电图示窦性心律，辅助检查：心电图示窦性心律，PTFv1PTFv1值异常，值异常，ST-ST- T T改变。脑利钠肽改变。脑利钠肽13806.00pg/ml13806.00pg/ml，降钙素原，降钙素原 0.063ng/ml0.063ng/ml，钾，钾3.05mmol/L3.05mmol/L，血常规：白细胞，血常规：白细胞 10.6410.64 109/L 109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比95.4%95.4%，血气分，血气分 析：析：PH(PH(校正值）校正值）7.5337.533，PHPH值（测定值）值（测定值）7.5257.525。

15、肾功能、凝血功能正常。肾功能、凝血功能正常。 n入院诊断：急性左心功能衰竭；原发性高血压（入院诊断：急性左心功能衰竭；原发性高血压（1 1 级级 极高危组）高血压心脏病；肺部感染。极高危组）高血压心脏病；肺部感染。 病例分析病例分析 病例分析病例分析 n 入院治疗：内科护理常规，入院治疗：内科护理常规， 级护理，病危级护理，病危 陪留，吸氧，持续心电监护，静推托拉塞米陪留，吸氧，持续心电监护，静推托拉塞米20mg20mg利利 尿，减轻心脏负荷、硝普钠泵入扩血管、降压，二尿，减轻心脏负荷、硝普钠泵入扩血管、降压，二 丁酰环磷腺苷钙丁酰环磷腺苷钙40mg ivgtt qd40mg ivgtt qd

16、营养心肌，呋塞米营养心肌，呋塞米 、螺内酯利尿，氨溴索祛痰，雾化止咳祛痰，缬沙、螺内酯利尿，氨溴索祛痰，雾化止咳祛痰，缬沙 坦坦80mg qd80mg qd延缓心室重构，肝肾功、心肌损伤标志延缓心室重构，肝肾功、心肌损伤标志 物物BNPBNP、PCTPCT、痰培养，完善胸部、痰培养，完善胸部CTCT、腹部彩超、泌、腹部彩超、泌 尿及肾上腺彩超、心脏彩超等检查。密切观察病情尿及肾上腺彩超、心脏彩超等检查。密切观察病情 变化。变化。 n气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有 关关 n体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关 n恐惧：

17、与窒息感、呼吸困难有关恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 n活动无耐力：与心排血量下降有关活动无耐力：与心排血量下降有关 n潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒 护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 n病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现 n病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要 性性 n病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常 n焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗 n病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和 控

18、制控制 护理措施护理措施 n1 1体位体位 ：取坐位或半卧位休息，且两腿下垂，必要：取坐位或半卧位休息，且两腿下垂，必要 时轮流捆扎四肢时轮流捆扎四肢 n2 2给氧给氧 ：纯氧面罩吸入，流量：纯氧面罩吸入，流量4-6L/min,4-6L/min,如出现肺如出现肺 水肿使氧气通过水肿使氧气通过20%30%20%30%酒精湿化瓶，使肺泡内的气酒精湿化瓶，使肺泡内的气 体消失，如果病人不能耐受可间断给予。体消失，如果病人不能耐受可间断给予。 n3.3.建立静脉通道：建立静脉通道： 遵医嘱给予镇静药、利尿剂、遵医嘱给予镇静药、利尿剂、 正性肌力药、血管扩张剂。做好正性肌力药、血管扩张剂。做好24h24

19、h出入量记录。出入量记录。 合理安排输液量，控制输液速度。合理安排输液量，控制输液速度。 n4 4心电监护：严密观察生命体征变化，心率、心律有心电监护：严密观察生命体征变化，心率、心律有 变化做好心电除颤的准备。如有异常及时报告医生。变化做好心电除颤的准备。如有异常及时报告医生。 n5 5 心理护理：稳定患者情绪，大多数患者有恐惧心理心理护理：稳定患者情绪，大多数患者有恐惧心理 及濒死感。再加上陌生的环境和医护人员紧张的抢救及濒死感。再加上陌生的环境和医护人员紧张的抢救场场 面面，更加重了患者的紧张心理，使心肌耗氧量增加，导，更加重了患者的紧张心理，使心肌耗氧量增加，导 致机体缺氧状况加重。针

20、对他们不同心理状态，我们要致机体缺氧状况加重。针对他们不同心理状态，我们要 进行耐心解释，给予心理疏导，调整病人的不良心态，进行耐心解释，给予心理疏导，调整病人的不良心态， 讲解心理对疾病的影响。赢得他们的信任，了解自己的讲解心理对疾病的影响。赢得他们的信任，了解自己的 病情，并积极配合治疗。病情，并积极配合治疗。 n6 6 饮食护理：给于低热量、高维生素、低蛋白、低饮食护理：给于低热量、高维生素、低蛋白、低 盐、易消化、清淡饮食，且少量多餐，保持大便通畅。盐、易消化、清淡饮食，且少量多餐，保持大便通畅。 护理措施护理措施 治疗配合治疗配合-使用洋地黄制剂的护理使用洋地黄制剂的护理 n1 1）

21、洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠 心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况 对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。 n2 2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药 物合用，以免增加药物毒性。物合用，以免增加药物毒性。 n3 3）必要时监测血清地高辛浓度。）必要时监测血清地高辛浓度。 n4 4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当）严格按

22、医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当 脉搏脉搏6060次次/ /分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛 花甙丙或毒毛花甙花甙丙或毒毛花甙K K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心 率、心律及心电图变化。率、心律及心电图变化。 5 5）密切观察洋地黄毒性反应：）密切观察洋地黄毒性反应： n心脏心脏 n胃肠道反应胃肠道反应 n神经系统神经系统 6 6） 洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理： n停用洋地黄；停用洋地黄； n补充钾盐，停用排钾利尿剂；补充钾盐，停用排钾利尿剂； n纠正心律失常。纠正心律失常。 n饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不 宜过饱避免发生宜过饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分夜间左心功能不全，适当限制水分 增加循环血量增加循环血量心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红 枣、