糖尿病患者健康管理核查表

1、附件4-2糖尿病患者健康管理核查表考核单位:1. 从考核县区的糖尿病患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的糖尿病患者，核查真实性。2. 调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“V”，并将选项序号 填在“回答”栏中。3. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查糖尿病患者健康管理服务的真实性。4. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查糖尿病患者健康管理服务及相应档案记录是否符合国家规范要求。1基础资料1.1访谈对象类型产妇0-6岁儿童家长高血压糖尿病65岁及以上老年人1.2档案编号：1.3档案类型：纸质

2、档案电子档案1.4姓名：1.5性别：男女1.6居住地：县区乡镇（社区）1.7联系方式：面对面核查电话核查（电话：）1.8实足年龄（岁）：1.9户口是否在本县区是否2访谈记录2.1联系结果联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.1 ） 未联系上（失访，跳转到3.1） 未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到3.1）2.2请问您是（被访者名字）本人吗？ 本人家属（含保姆）其他（失访，跳转到3.1）2.3您知道自己（或被访者名字）有糖尿病吗？糖尿病高血压和糖尿病糖尿病和其他疾病否认糖尿病（跳转到3.1）不知道（失访，跳转到3.1）2.4去年一年中，本地的

3、社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗（有没有测量血压、听诊 心肺）？体检过（进行了血压测量和心肺听诊）（跳转到2.6）没有体检记不清（失访，跳转到3.1）2.5没有体检的原因是：不知道有体检，没有通知知道有体检，但没时间或觉得没必要其他原因：2.6去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况？（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；医生仅通过电话询问的不算在内） 大约每月随访一次（含不到一个月）大约每两个月随访一次大约每季度随访一次大约每半年随访一次大约每年随访一次没有随访过（跳转到2.8）记不清（失访，跳转到3.1）2.7去年一年中，本地的社区卫生

4、服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时，向您提供了下列哪些服 务？（除以外，其他选项可多选；除以外，选择其他选项后跳转到3.1）测量血糖询问您近期身体情况询问您的生活方式（如：吸烟、饮酒、运动、饮食等）询问您服药情况对您进行健康指导（如：生活方式指导）没有提供这些服务2.8没有随访的原因是： 不知道有随访，没有通知知道有随访，但没时间或觉得没必要其他原因：3访谈基础情况3.1访谈基础情况不失访 失访（结束问卷）失访，电话错号/电话不存在（结束问卷）4真实性核查（不真实同时判定为不规范）4.1是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、 冒充 被访谈人员等情

5、况？（在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？）有（为不真实，跳转到4.3）没有4.2根据访谈记录，与健康档案记录进仃比较（除以外，其他选项可多选；任一项访谈情况与健康档案不符，为不真实） 访谈情况与健康档案相符：体检和随访服务提供情况与档案记录一致 访谈情况与健康档案不符：非高血压患者访谈情况与健康档案不符：未体检，有体检记录访谈情况与健康档案不符：未随访，有随访记录访谈情况与健康档案不符：随访中未测量血压，有血压记录4.3是否真实：真实不真实（跳转到5.6 ）5规范性核查5.1根据访谈记录，未按服务规范要求提供的服务有（除以外，其他选项可多选；出现 3项及以上的服务未提

6、供，为不规范，跳转到 5.6）没有提供年度健康体检没有提供随访服务随访次数没有达到规范要求随访中没有测量血压随访中没有了解近期身体情况随访中没有了解生活方式随访中没有了解服药情况随访中没有进行健康指导上述服务均提供5.2根据档案记录，2017年健康体检记录中，填写空项、错项或漏项的栏目（除以外，其他选项可多选；出现任何一种情况均为不规范）血压未填写现存主要健康问题未填写危险因素控制不正确健康指导未填写超重肥胖、血糖高以及辅助检查异常结果未评价无空项、漏项或错项5.32016年最后1次随访记录中填写 空项、漏项或错项 的栏目（除以外，其他选项可多选，出现 2项及以上，或血压值未填为不规范）随访日期症状血糖生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况无空项、漏项或错项5.4根据档案记录，2017年随访中，是否出现连续两次血糖控制不满意的情况？ 是否（跳