中医执业医师西医内科学考点：水、电解质代谢和酸碱平衡失调

1、中医执业医师西医内科学考点：水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、钠代谢失常水、电解质代谢和酸碱平衡失调钾代谢失常酸碱平衡失调水、钠代谢失常失水失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水和电解质 ( 主要是钠离子 ) 丢失的比例和性质，临床上将失水分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水三种。1. 西医病因、发病机制2. 临床表现(1) 高渗性失水：失水多于失钠，细胞外液容量不足，渗透压升高。(2) 等渗性失水： 有效血容量和肾血流量减少而出现口渴、 尿少、乏力、恶心、厌食，严重者血压下降，但渗透压基本正常。(3) 低渗性失水：无口渴感是低渗性失水的特征。早期即发生有效血

2、容量不足和尿量减少，严重者可致细胞内低渗和细胞水肿。3. 诊断及治疗治疗补液种类：轻度失水一般补充生理盐水或复方生理盐水， 中度以上失水则应按失水类型补液。高渗性失水补液中含钠液体约占1/3 ，等渗性失水补液中含钠液体约占1/2 ，低渗性失水补液中含钠液体约占 2/3。高渗性失水：以补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者，可直接补充水分。经静脉者，初期给予 5%葡萄糖溶液，待血钠回降，尿比重降低，可给予 5%葡萄糖生理盐水。等渗性失水：以补充等渗溶液为主。首选 0.9%氯化钠溶液，但长期使用可引起高氯性酸中毒。 可选用 0.9%氯化钠溶液 1000ml+5% 葡萄糖溶液 500ml+5%碳酸氢钠溶液

3、 100ml 配成溶液使用。低渗性失水： 以补充高渗性溶液为主。 可在上述等渗性失水所配的溶液中，用 10%葡萄糖溶液 250ml 替换 5%葡萄糖溶液 500ml。水过多和水中毒水过多是水在体内过多潴留的一种病理状态， 若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒。 水过多和水中毒是稀释性低钠血症的病理表现。1. 西医病因、发病机制2. 临床表现(1) 急性水过多及水中毒：起病急骤，病人有头痛、视力模糊、嗜睡、凝视失语、定向失常、共济失调、肌肉抽搐、意识障碍或精神失常等神经精神症状，重者惊厥、昏迷。(2) 慢性水过多及水中毒：当血浆渗透压低于260mOsm/L(血钠125mmol/L)

4、 时，有疲倦、表情淡漠、恶心、食欲减退等表现和皮下组织肿胀。当血浆渗透压下降至240250mOsm/L(血钠 115120mmol/L)时，出现头痛、嗜睡、神志错乱、谵妄等神经精神症状。当血浆渗透压下降至 230mOsm/L(血钠 110mmol/L) 时，可发生抽搐、昏迷。血钠在 48 小时内迅速降低至 108mmol/L 以下，可致神经系统永久性损伤或死亡。3. 诊断及治疗(1) 诊断(2) 治疗1) 轻症水过多和水中毒：限制进水量，使水量少于尿量，形成水的负平衡状态。2) 急重症水过多和水中毒高容量综合征：以脱水为主，减轻心脏负荷。严禁摄入水分;首选呋塞米、依他尼酸等襻利尿剂。低渗血症。

5、钾代谢失常钾缺乏和低钾血症低钾血症是指血清钾700ml 或每小时尿量在 30ml 以上补钾较为安全。中西医结合外科学 ( 尿多补钾，尿量 5.5mmoL/L可确诊。心电图所见 ( 早期改变为 T 波高尖，基底变窄 )可作为诊断、判定程度和观察疗效的重要指标。酸碱平衡失调西医病因、发病机制临床表现1. 代谢性酸中毒 代偿阶段可无症状，只有化验值改变。失代偿后，除原发病表现外， 轻者可仅感头痛、 乏力、心率增快、呼吸加深、胃纳不佳。呼吸增强是代谢性酸中毒的重要临床表现。 重者可出现呼吸深而快 (Kussmaul 呼吸 ) 、心律失常、烦躁、嗜睡、感觉迟钝，甚则引起呼吸衰竭、血压下降、昏迷，以至心力

6、衰竭、呼吸停止。2. 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒可以抑制呼吸中枢，表现为呼吸浅慢 ; 组织中的乳酸生成明显增多，游离钙下降，常出现神经肌肉兴奋性增高如面部及手足搐搦，口周及手足麻木 ; 伴低血钾时，可有软瘫、腹胀 ; 脑缺氧导致烦躁不安、头昏、嗜睡，严重者引起昏迷 ; 有时伴室上性及室性心律失常或低血压。3. 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒除原发病特点外，多伴有低氧血症( 发绀 ) 及意识障碍。按起病缓急， 可分为急性及慢性呼吸性酸中毒两种。(1) 急性呼吸性酸中毒：病人因急性缺氧和 CO2潴留，表现为发绀、气促、躁动不安，呼吸常不规则或呈潮式呼吸，可因脑水肿而呼吸骤停。酸中毒和高钾血症可引起心律

7、失常， 甚则心室纤颤或心脏骤停。(2) 慢性呼吸性酸中毒：临床表现每为原发性疾病所掩盖。病人感到倦怠、头痛、兴奋、失眠 ; 若 PaCO275mmHg时，出现 CO2麻醉，病人嗜睡、半昏迷或昏迷 ; 可伴视神经乳头水肿、震颤、抽搐、瘫痪。4. 呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒主要表现为呼吸加快和换气过度。急性呼吸性碱中毒时， 血钙总量虽属正常，但血浆中游离钙含量减少，神经肌肉兴奋性亢进，可出现低钙血症表现。严重者往往伴有呼吸困难、眩晕、视力模糊及意识改变，但发绀可不明显。慢性呼吸性碱中毒时，常见持续性低氧血症。诊断及治疗1. 诊断(1) 代谢性酸中毒1) 存在有饥饿性酮症酸中毒、 乙醇中毒性酮症酸中毒、 乳酸中毒、肾功能衰竭、腹泻等常见病因者。2) 血气分析：血 pH 及 HCO3、-AB、SB下降， BE负值增加是代谢性酸中毒的典型表现。 CO2CP降低， AG16mmol/L，在排除呼吸因素后，可诊断代谢性酸中毒。(2) 代谢性碱中毒HCO3- 、AB、SB、BB、BE增加即可考虑 ; 如能除外呼吸因素的影响，CO2CP升高有助于诊断。失代偿期血 pH值7.45 ，H+浓度 10mmol/L 。(3) 呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒常伴有明确的原发病，呼吸加深加快， 心率增快; 慢性呼吸性酸中毒多存在慢