05胸膜活检(郭禹标)

1、胸膜活检术的临床应用中山大学附属第一医院呼吸内科 郭禹标内容提要：（一）适应证（二）禁忌证（三）并发症（四）胸膜活检技术（五 ）胸膜活检的结果（一）适应证 用细针做胸膜活检，可获得一小块壁层胸膜组织做病理学或微生物学检查。 凡病人有渗出性胸水而原因未明的， 都应该做胸膜活检。 虽然有学者提倡每一次 做诊断性胸腔穿刺术时都应当同时做胸膜活检，但 Light 建议只在病人的渗出性 胸腔积液诊断不明时才进行胸膜活检术。 这个建议是基于胸膜活检可能导致更多 的并发症发生； 手术费用要比简单的诊断性胸腔穿刺术更昂贵； 并且对漏出性胸 积液的病人， 活检果很少能提供有用的信息。 对胸膜增厚并无胸积液的病人

2、， 一 般亦不推荐行胸膜活检。（二）禁忌证胸膜活检的主要禁忌证是有凝血功能障碍者。 服用抗凝药物的病人或者出凝 血指标延长者，当血小板计数低于 50X 109/L或凝血酶原时间延长超过正常值 40%,不应做胸膜活检。如果血小板计数低于 50X 109/L而又必须作胸膜活检 时，在操作前应先输入血小板。胸膜活检另一禁忌证是脓胸。 有一报告说， 5 例有脓胸的病人进行胸膜活检， 其中 2 例在活检部位发生了皮下脓肿。如果病人已处于呼吸衰竭的边缘， 临床医生应小心谨慎地决定是否做胸膜活 检，因为如果万一发生气胸，会加重呼吸衰竭。胸膜活检的其它禁忌证，包括病 人不能合作和局部皮肤病变如脓皮病或带状庖疹

3、感染等。（三）并发症胸膜活检的并发症与诊断性胸腔穿刺术相同， 包括血管迷走神经反应、 气胸、 胸膜感染和血胸。Sendf等在一所教学医院进行前瞻性研究中，观察了 125例病 人胸腔穿刺 /胸膜活检术的并发症，发现并发症发生率约 14。其中较重的并发 症包括 14例气胸，1例血胸，1 例针管折断和 1 例脾破裂。 较轻的并发症包括疼 痛 28 例（22），持续咳嗽 14 例（11），抽不出胸水 16 例（13），4 例（3 ）有皮 下胸水积聚。气胸是胸膜活检术最常见的并发症。其发生机制有二：第一，如果行胸膜活 检术时用一很尖的针， 当胸水减少、 肺再膨胀时很容易被穿破而致成支气管胸膜 瘘和气胸；

4、第二，在行胸膜活检术时，胸膜压变为异常的负压，因为技术上的失 误或者通过胸膜活检的进针通道， 空气较容易地进入胸膜腔。 由于行胸膜活检术 后的气胸发病率较高，推荐在术后即刻常规摄一胸部 X 线片。进行胸膜活检术时，患者血管迷走神经反射和胸膜反应的发生率高于胸腔穿 刺术，特点是心率减慢、心排血量减少，其结果是血压和心输出量下降。另外， 胸膜活检术也会引起各种精神情绪的不良反应， 例如忧虑、 不安、惧怕疼痛或者 看见血液以后末梢血管的阻力突然消失。 若胸膜活检术或抽液时发生头晕、 冷汗、 心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液、拔针， 使患者平卧、吸氧，必要时皮下注射 0.

5、1%肾上腺素 0.5ml ，密切观察病情，注意 血压，防止休克。胸腔穿刺术的另一并发症是胸腔感染。为此，进行胸腔穿刺 /胸膜活检术时， 必须严格消毒，在操作开始之前，皮肤必须彻底清洗干净。血胸是胸膜活检术较少见的并发症。 操作中患者肋间动脉被刺破， 就会导致 血胸。如果紧贴着一根肋骨上缘进行胸腔穿刺的话， 此并发症常常可以避免； 然 而老年人的肋间动脉可能弯扭盘旋，即使用正规的标准技术也可能发生血胸。胸膜活检术的其它少见的并发症有脾或肝脏破裂， 继发于进针途径的软组织 感染，肿瘤细胞在进针途径中种植和局部麻醉的一些副作用。因为要用较粗的活检针， 人们推测胸膜活检的并发症发生率会高于单纯胸腔 穿

6、刺术，但实际上并未发现这种情况。 最近有一报导， 在社区医院对 211 例病人 做了 227 次胸膜活检，严重并发症的发病率只有 21 例（9.3）。这 21例并发症包 括 19 例气胸 （其中一例需插胸导管 ），l 例血胸需要输血和 1 例心脏骤停致死。另 一报导是来自梅奥诊所 （Mayo Clinic） ，对 414例病人做了 444 次胸膜活检，严重 并发症的发病率还更低一些 （5.2）。这 23 例较严重的并发症包括 13 例气胸，其 中 2 例插胸导管排气， 10 例有血管迷走神经性晕厥发生。胸膜活检并发症发生 率比胸腔穿刺术反更低的原因之一， 是做胸膜活检的操作者多是更有经验的专科

7、医生。这也说明规范的操作培训对减少胸膜活检并发症的发生非常重要。（四）活检技术 在操作之前应常规检查患者的血小板计数、凝血酶原时间和凝血活酶时间（Partial thromboplastin time） 。胸膜活检所需的物品已列于表 1。病人的体位和选 择的操作部位与诊断性胸腔穿刺术的相同（图1），皮肤的清洁消毒和局麻亦应与诊断性胸腔穿刺一样。 针头一旦穿进肋间隙， 即应注入足量的利多卡因， 以保 证壁层胸膜的充分麻醉。表 1 胸腔穿刺术或胸膜活检需要的基本物品消毒液酒精拭子消毒手套方纱 46 块 洞巾/消毒巾510毫升注射器X 250毫升注射器X 120 至 22 号针头12利多卡因肝素液

8、1000单位毫升胶布条治疗性胸腔穿刺应备的额外物品：2个 1 4号针头及导管三通接头 1 个 盛胸水消毒容器50毫升注射器X 2胸膜活检应备物品：胸膜活检针外科小手术刀10%中性福尔马林液如果用注入利多卡因的针和注射器抽不到胸水， 活检即应停止， 因胸水在脏 层、壁层胸膜间起一种缓冲作用。 胸水可使胸膜活检针不致于误伤脏层胸膜和其 下的脂肪结缔组织， 减小造成气胸的可能性。 对胸膜增厚但无或只有少量胸水的 病人，做胸膜活检时应当配合胸部 X 线透视或超声波引导。用 Cope 或 Abram 针做胸膜活检之前，应在病人皮肤上做一小切口 （ 切口应 沿着皮肤裂纹并达到真皮下 ），以缩小术后的疤痕。

9、1标本的数目：每次做胸膜针刺活检时，建议最少要取三块标本，所有的 标本都可通过同一的皮肤切口获得。 一块标本应放在胸水内送到实验室， 以便能 磨碎后做结核菌和真菌培养。 其余的标本应放在中性福尔马林液内送到病理实验 室制成切片。2Abram 氏针或 Cope 针应选哪一种：关于取得胸膜活检标本的成功率， 术者的技术要比器械的选择更为重要。 如果其他的条件都一样， 推荐使用 Abram 氏针，因为它有以下优点：其使用较为容易；它提供一套密闭系统，因此气 胸发生的可能性减低； 取出的标本较大； 其外套管的顶端较钝， 若再继续做 治疗性胸腔穿刺术较为安全。3.用Cope针的技术 Cope针（见图2）

10、包括4个分开的部件：一个大的外套 管，有一方形而锐利的尖端；一个有凹槽的钝头、带钩的活检套针；一个中空的 斜角套针；一个实心的细充填体或针芯。把 Cope 针插入胸膜腔，针芯 （图 2-D） 插在中空的斜角套针（图2-C）内，再共同放进大的外套管内。然后将这合为一体 的三个部件通过小的皮肤切口穿入胸膜腔。把这针芯 （图2-D）和中空的斜角套针 （图2-C）由这大的外套管（图2-A）中取出，再将有凹槽的钝头带钩的活检套针 （图2- B）放入。这种替换应在患者正常的呼气之末进行，理想的是病人闭住口鼻，暂 停呼吸，这样空气不易进入胸膜腔。 用一注射器连接在这带钩的活检针上， 这样 胸膜腔负压更不易造

11、成气胸。在带钩的活检套针的近端有一直角的凸出物， 这表明套针远端活检凹槽的方 向。保持活检凹槽朝下的方向，为的是避免钩套住任何神经、静脉或动脉。抽出 套针，直到凹槽咬合住部分胸膜（图3-A），以获得一份活检标本。然后术者用一 手以一种持续向外拉的动作， 平稳地举着这已咬合住胸膜的凹槽活检针， 另一手 将大的外套管推向胸膜腔，用一旋转的动作以切断被咬合住的那块胸膜组织 （图3- B），以后当病人屏住呼吸时，取出凹槽内有胸膜标本的活检套针。再放入有斜 角的套针和针心。 这样的顺序操作可以多次重复， 直至取得满意的标本为止。 一 旦已取得所需要的活检标本， 即可在外套针上接个三通和注射器， 进行治疗

12、性胸 腔穿刺术抽取胸水。4用 Abram 氏针的技术 Abram 氏针包括三个部件：一个大的外套管、一 个内切套管和一个硬质针芯。 内切套管可很紧密地插在外套管内， 并且可通过开 关使此两个部件均可固定或锁住。 如在关的位置， 内切套管堵住外套管针上的凹 槽，使此针不漏气；在开的位置，使内切套管轻度退回，这样在外套管针上的凹 槽则不被堵住。 大外套管针的把柄呈六角形， 其上有一隆凸是指明外套管针远端 凹槽位置的标志。将 Abram 氏胸膜活检针的针芯放入内切套管，再将此内切套管放在较大的 外套管内。在针芯远端的顶部上需用一定的力量，将整个 Abram 氏针刺入胸膜 腔。因为针的直径较大，而且顶

13、端是钝的，因而需用较大的力量。当针进入胸膜 腔时，常听到“砰”的声， 针如果进不到胸膜腔， 往往是因为皮肤切口不够大。 有时肋骨之间的距离太近， 以至使针不能通过； 在这种情况下， 让病人旋转前臂 和肩膀（超过头部 ），可使肋骨间隙充分地扩大。一旦确认针尖已在胸膜腔内， 即取出针芯， 将内套管放在关闭的位置上， 于 内套管的头端连接好注射器。 然后使内套管在外套管内做逆钟向旋转， 以便使外 套管针远端侧被锁住的凹槽打开 （图 4-A） ，此时可抽出胸水供诊断用。 当取得足 够量的胸水后， 将针的内套管顺钟向转位， 以便堵住外套管针远端的凹槽， 这样 可以更换注射器针筒而不会造成气胸。然后接上

14、10 毫升或 20 毫升注射器针筒， 旋转内套针， 使远端的凹槽打开。 再转动整个针体以便外套管把柄上隆凸的方向 标志朝下。然后一边连续吸引，一边缓慢向外拔针直至钩住壁层胸膜 （图 4-B）。 当此针钩住壁层胸膜时， 如果胸水仍一直能通过注射器被吸出， 就可肯定胸膜在 针的凹槽内，术者用一手固定住外套管针，另一手旋转内套管至“关”的位置上 （图4-C），术者常可以感觉到就在完全“关”上之前，有轻微的阻力，这阻力是 由于内套管切断陷在凹槽内的胸膜组织所致。一旦取到活检标本，即可将 Abram 氏针在“关”的位置上由胸膜腔拔出， 也可再次穿入胸膜腔。如果持针由胸部拔出时，发现在针顶端的胸膜组织标本

15、， 应仔细地进行检查。 把活检针拔出来后， 若取材不满意时可将针通过原来针孔的 再次刺入。如果此针再插入胸膜腔内而没有完全拔出时， 可以通过注射器吸出活 检标本，然后不用再重新进针即可重复活检操作。 这种不拔出针的操作， 存在的 问题是有时候活检标本会留在注射器针筒内，或者与胸水的凝块混淆，故 Light 推荐在每次得到活检标本后，把胸膜活检针拔出来。任何时候，只要把 Abram 氏胸膜活检针由胸膜腔拔出之后， 应立刻用一手指堵住活检孔， 以减少气胸发生 的可能性。 此外，应按摩活检部位以闭塞活检孔道， 减少胸水外漏或空气通过活 检孔道进入。 必要时， 可用荷包缝合法以密闭活检口。 在活检切口

16、之上应放一小 块粘性绷带或胶布，使呈“十”字交叉样，以便起到蝶形敷料的作用。操作完毕 之后应拍摄一胸片。（五 ）胸膜活检的结果恶性胸膜疾病患者， 胸膜活检的阳性率约为 40%。结合从胸水中的细胞学检 查，阳性率会更高些。在一报告中，281 例恶性胸水病人，胸膜活检阳性率为 43， 胸水细胞学检查阳性率为 57.6；且只有 7.1是胸膜活检阳性而胸水细胞学检 查为阴性。 对于一个怀疑有恶性胸水的病人， 只在对最初的诊断性胸腔穿刺所得 胸水进行细胞学检查不能确诊时，才做胸膜活检，这是更周全的诊断流程。胸膜活检在诊断结核性胸膜炎时意义最大。 第一次活检， 病理肉芽肿阳性者 占 5080。经胸膜活检能证实有肉芽肿，这是结核性胸膜炎的有力证据，不一 定需发现有干酪样坏死或抗酸杆菌。 当疑有结核性胸膜炎时， 胸膜活检的一部分 标本应当送去做结核菌培养。一组 21 例结核性胸膜炎的病人，活检标本的结核 菌培养阳性者 16例（76），其中有 5 例培养结果阳性者的活检病理检查未见肉 芽肿。在这组 21 例病人中，病理或活检培养二者有一项阳性者共 20 例（95）。如果常规的实验检查包括细胞