神经病学脊髓疾病

1、脊髓疾病脊髓疾病 .1 脊髓疾病 .2 脊髓疾病 (Diseases of the Spinal Cord)(Diseases of the Spinal Cord) 第一节 概述 第二节 急性脊髓炎 第三节 脊髓压迫症 脊髓疾病脊髓疾病 .3 脊髓疾病 脊髓损害的临床表现及节段定位诊断脊髓损害的临床表现及节段定位诊断 重重 点点 内内 容容 急性脊髓炎急性脊髓炎 临床表现临床表现 （急性休克期、恢复期）（急性休克期、恢复期） 鉴别诊断鉴别诊断 脊髓疾病脊髓疾病 .4 第一节 概 述 一、脊髓解剖一、脊髓解剖 . 二、脊髓损害二、脊髓损害 的临床表现的临床表现 外部结构外部结构 内部结构内部结

2、构 脊髓血液供应脊髓血液供应 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 自主神经功能障碍自主神经功能障碍 脊髓半侧损害脊髓半侧损害 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 .5 脊脊 髓髓 一、一、 位置：椎管内位置：椎管内 上端上端 枕大孔处接延髓枕大孔处接延髓 下端下端 3个月前，与椎管等长。个月前，与椎管等长。 3个月后，高度差出现。个月后，高度差出现。 出生时，达第出生时，达第3腰椎体下缘腰椎体下缘 成年男性：第成年男性：第1腰椎体下缘腰椎体下缘 （T12L3上缘）上缘） 成年女性：第成年女性：第2腰椎体下缘腰椎体下缘 .6 .7 31对脊神经前根对脊神经前根 31对脊神经后根及脊神经节对脊神经后根及

3、脊神经节 马尾马尾（L1以下）以下） 腰穿位置：腰穿位置：L34、L5S1棘突棘突 之间之间 .8 6 条纵沟：条纵沟： 前正中裂、后正中沟（后正中隔）前正中裂、后正中沟（后正中隔） 前外侧沟（前外侧沟（31对前根穿出）对前根穿出） 后外侧沟后外侧沟 （31对后根穿入）对后根穿入） 后中间沟（位于后中间沟（位于C1T4节段）节段） .9 脊髓节段脊髓节段 31节：节：C-8, T-12, L-5, S-5, Co-1 .10 脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段与椎骨的对应关系: 椎骨序数椎骨序数 椎骨棘突椎骨棘突 等等 高高（ C14） 等高等高（C13） 高高 1 个个（C5 T4） 高高1个

4、个（C48） 高高 2 个个（T58） 高高12个个（T16） 高高 3 个个 （T912） 高高3个个（T712） T1012 （L15） T1012（L15） L1 （S1Co1） T12L1之间之间（ S15、Co1） .11 .12 脊髓被膜：脊髓被膜： 硬脊膜硬脊膜 蛛网膜：薄而透明的胶原蛛网膜：薄而透明的胶原 纤维层。疏松纤维层。疏松 蛛网膜下隙：有脑脊液及蛛网膜下隙：有脑脊液及 脊髓血管，脊神经根丝。脊髓血管，脊神经根丝。 蛛网膜下池：蛛网膜下池： 终池（终池（L1S2之间）之间） 马尾、终丝，结缔组织马尾、终丝，结缔组织 小梁小梁 脊神经外膜脊神经外膜 .13 .14 脊髓疾病

5、脊髓疾病 .15 外部结构 脊髓外形脊髓外形 在枕大孔水平与延髓相连，在枕大孔水平与延髓相连， 下端形成脊髓圆锥，下端形成脊髓圆锥， 圆锥伸出终丝，圆锥伸出终丝， 终止于第一尾椎骨膜终止于第一尾椎骨膜 脊髓疾病脊髓疾病 .16 脊髓被脊髓被 膜膜 骨膜 硬脊膜 硬膜 外腔 蛛 网 膜 软 脊 膜 蛛网膜 下腔 硬膜 下腔 脊髓疾病脊髓疾病 .17 脊神经脊神经31对 主要的皮肤标志：主要的皮肤标志： 马尾：马尾：L2-尾尾1 ，共共10对对 C4 肩肩 T4平乳头平乳头 T7-8 肋缘水平肋缘水平 T10平脐平脐 T12腹股沟腹股沟 脊髓疾病脊髓疾病 .18 前角前角 后角后角 灰质连合灰质连

6、合 侧角侧角 白质白质 前索前索 后索后索 侧索侧索 皮质脊髓束皮质脊髓束 脊髓脊髓 丘脑丘脑 侧束侧束 灰质灰质 内 部 结 构 脊髓疾病脊髓疾病 .19 侧侧 角角 （C8-L2，S2-4 ） C8-L2：交感神经细胞：交感神经细胞： 支配和调节内脏、腺体功能支配和调节内脏、腺体功能 S2-4：脊髓副交感中枢：脊髓副交感中枢： 支配膀胱、直肠、性腺功能支配膀胱、直肠、性腺功能 C8-T1 颈内动脉壁颈内动脉壁 同侧同侧 瞳孔开大肌瞳孔开大肌 睑板肌睑板肌 眼眶肌眼眶肌 同侧面部血管及汗腺同侧面部血管及汗腺 脊髓疾病脊髓疾病 .20 分分 布布 脊髓前动脉：脊髓前动脉： 供应脊髓横断面 前2

7、/3区域 脊髓后动脉：脊髓后动脉： 供应脊髓横断面后 1/3， 吻合良好 较少发生血供障碍。 脊髓的血液供应 脊髓疾病脊髓疾病 .21 二、脊髓损害的临床表现 （一）运动障碍： 1.皮质脊髓束皮质脊髓束 2.脊髓灰质前角脊髓灰质前角/前根前根 3.两者均损害两者均损害 皮质脊髓束皮质脊髓束 脊髓脊髓 丘脑丘脑 侧束侧束 脊髓疾病脊髓疾病 .22 （二）感觉障碍 （ Sensory disturbance） 1. 后角后角 2. 后根后根 3. 后索后索 4. 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 5. 灰质前连合灰质前连合 脊髓疾病脊髓疾病 .23 ( (三）脊髓半侧损害：脊髓半切综合征三）脊髓半侧损害：脊髓

8、半切综合征 (Brown-Sequard Syndrome)(Brown-Sequard Syndrome) 1. 病变病变同侧同侧损害节段损害节段 以下上运动神经元瘫痪以下上运动神经元瘫痪 2. 同侧同侧损害节段以下损害节段以下 深感觉障碍深感觉障碍 3. 对侧对侧损害节段以下损害节段以下 痛温觉障碍痛温觉障碍 触觉保持良好触觉保持良好 脊髓疾病脊髓疾病 .24 （四）脊髓横贯性损害A total cord transection 主要症状：主要症状： 受损平面以下受损平面以下 双侧感觉缺失双侧感觉缺失 运动障碍运动障碍 二便及二便及 自主神经功能障碍自主神经功能障碍 急性期脊髓休克症状急性

9、期脊髓休克症状 16周后渐转为中枢性瘫周后渐转为中枢性瘫 脊髓疾病脊髓疾病 .25 1.高颈髓高颈髓(C1-4)： 受损平面以下各种感觉缺失受损平面以下各种感觉缺失 四肢中枢性瘫四肢中枢性瘫 括约肌障碍，括约肌障碍， 自主神经功能障碍：四肢、躯干多无汗自主神经功能障碍：四肢、躯干多无汗 位置高时出现延髓损害表现位置高时出现延髓损害表现 脊髓疾病脊髓疾病 .26 2.颈膨大颈膨大(C5-T2)： 根性痛根性痛 受损平面以下各种感觉缺失受损平面以下各种感觉缺失 上肢周围性瘫；下肢中枢性瘫上肢周围性瘫；下肢中枢性瘫 排尿障碍排尿障碍 C8、T1侧角侧角 Horner Syndrome 反射定位反射定

10、位 脊髓疾病脊髓疾病 .27 3.胸髓胸髓(T3-12)T4、5血供较差，最易发病血供较差，最易发病 束带感束带感 全感觉缺失全感觉缺失 双下肢中枢性瘫双下肢中枢性瘫(截瘫截瘫) 括约肌障碍括约肌障碍 腹壁反射消失腹壁反射消失 脊髓疾病脊髓疾病 .28 4.腰膨大腰膨大(L1-S2)： 根性痛：上段根性痛：上段 腹股沟区腹股沟区/下背部，下背部， 下段下段 坐骨神经痛坐骨神经痛 双下肢及会阴部各种感觉缺失双下肢及会阴部各种感觉缺失 双下肢周围性瘫双下肢周围性瘫 括约肌障碍括约肌障碍 反射定位反射定位 S1-3 阳痿阳痿 脊髓疾病脊髓疾病 .29 5.脊髓圆锥脊髓圆锥(S3-5和尾节和尾节) 无

11、双下肢瘫，无锥体束征无双下肢瘫，无锥体束征 感觉缺失：肛门周围和会阴部，呈鞍状感觉缺失：肛门周围和会阴部，呈鞍状 分布，髓内病变呈分离性感觉障碍分布，髓内病变呈分离性感觉障碍 肛门反射消失肛门反射消失 性功能障碍性功能障碍 真性尿失禁真性尿失禁：见于外伤、肿瘤：见于外伤、肿瘤 脊髓疾病脊髓疾病 .30 6.马尾神经根马尾神经根(L2-尾尾1)： 见于外伤性腰椎间盘脱出见于外伤性腰椎间盘脱出(L1,2以下以下)，马尾肿瘤，马尾肿瘤 与圆锥病变相似，症状可单侧或不对称。与圆锥病变相似，症状可单侧或不对称。 根性痛、感觉障碍：会阴部、股部、小腿根性痛、感觉障碍：会阴部、股部、小腿 下肢周围性瘫下肢周

12、围性瘫 括约肌障碍常不明显括约肌障碍常不明显 脊髓疾病脊髓疾病 .31 急性脊髓炎 （ acute myelitis ） 定义：定义：是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性 横贯性损害。可分为感染后、疫苗接种后、横贯性损害。可分为感染后、疫苗接种后、 脱髓鞘性、坏死性和副肿瘤脊髓炎等。脱髓鞘性、坏死性和副肿瘤脊髓炎等。 临床特点：临床特点：病变水平以下横贯性损害表现。病变水平以下横贯性损害表现。 病因：病因：未明，病毒感染未明，病毒感染/疫苗接种后疫苗接种后 自身免自身免 疫反应。疫反应。 病理：病理：T3-5最常受累，其次为颈段和腰段最常受累，其次为颈段和腰段 脊髓

13、疾病脊髓疾病 .32 临床表现：临床表现： （一）急性横贯性脊髓炎（一）急性横贯性脊髓炎 年龄：年龄：青壮年多青壮年多 既往史及诱因：既往史及诱因：病前发热、全身不适、病前发热、全身不适、 上呼吸道感染症状，过劳、外伤及受凉上呼吸道感染症状，过劳、外伤及受凉 等诱因。等诱因。 起病起病较急，多较急，多2-3d内达高峰。内达高峰。 1.首发症状：首发症状：双下肢麻木无力，根性痛双下肢麻木无力，根性痛- 背痛、束带感背痛、束带感 脊髓疾病脊髓疾病 .33 5. A total cord transection: 运动障碍运动障碍： 脊髓休克期脊髓休克期 恢复期恢复期 非横贯性损害：瘫痪可不完全，恢

14、复较快非横贯性损害：瘫痪可不完全，恢复较快 (2) 感觉障碍感觉障碍：病变节段下感觉缺失，感觉过敏带：病变节段下感觉缺失，感觉过敏带/ 束带样感觉异常；束带样感觉异常； (3) 自主神经功能障碍自主神经功能障碍：无张力神经原性膀胱，充：无张力神经原性膀胱，充 盈性尿失禁盈性尿失禁 反射性神经原性膀胱，损害平面反射性神经原性膀胱，损害平面 以下无汗以下无汗/少汗，皮肤脱屑、水肿，指甲松脆、少汗，皮肤脱屑、水肿，指甲松脆、 角化过度等。角化过度等。 脊髓疾病脊髓疾病 .34 辅助检查：辅助检查： 1. 血常规：血常规：白细胞正常或升高白细胞正常或升高 2. 脑脊液：脑脊液：压力正常，白细胞正常，或

15、升高压力正常，白细胞正常，或升高 至至(10100) 106/L，以淋巴细胞为主，以淋巴细胞为主， 蛋白可轻度升高，多蛋白可轻度升高，多0.51.2g/L，糖、氯，糖、氯 正常，一般无梗阻，但水肿严重，可部分正常，一般无梗阻，但水肿严重，可部分 梗阻，蛋白达梗阻，蛋白达2g/L以上以上 脊髓疾病脊髓疾病 .35 3. 脊髓造影脊髓造影/MRI：病变部位增粗，病变部位增粗， 髓内斑点状髓内斑点状/片状长片状长T1、T2信号，信号， 常为多发，或有融合，强度不均。常为多发，或有融合，强度不均。 4.电生理检查：电生理检查：VEP、SEP、MEP 、 肌电图肌电图 脊髓疾病脊髓疾病 .36 脊髓疾病

16、脊髓疾病 .37 脊髓疾病脊髓疾病 .38 脊髓疾病脊髓疾病 .39 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断根据：诊断根据： 1 临床表现临床表现:急性脊髓横贯性损害表现急性脊髓横贯性损害表现 2 脑脊液检查脑脊液检查 3. MRI 脊髓疾病脊髓疾病 .40 鉴别诊断：鉴别诊断： 1 急性硬脊膜外脓肿：急性硬脊膜外脓肿： (1) 原发原发感染感染病灶表现病灶表现 (2) 原发原发感染感染后数天后数天/数周突然起病数周突然起病 (3) 首发症状：背首发症状：背/双下肢剧痛，数天内颈强、双下肢剧痛，数天内颈强、 头痛、发热、全身无力，治疗不及时迅头痛、发热、全身无力，治疗不及时迅 速双下肢瘫。速双下肢

17、瘫。 (4) 病灶局部脊柱剧烈压痛及叩击痛病灶局部脊柱剧烈压痛及叩击痛 (5) 血常规：白细胞明显升高血常规：白细胞明显升高 (6) 脑脊液：白细胞轻度升高，蛋白明显升脑脊液：白细胞轻度升高，蛋白明显升 高脊腔梗阻高脊腔梗阻 (7) CT，MRI 脊髓疾病脊髓疾病 .41 2. Tuberculoma of spinal cord ： (1) 结核全身中毒症状结核全身中毒症状 (2) 急性横贯性脊髓损害，病变棘突明显急性横贯性脊髓损害，病变棘突明显 突突 出或后凸成角畸形出或后凸成角畸形 (3) 脊柱脊柱X线：脊柱结核所见：椎体破坏，线：脊柱结核所见：椎体破坏， 椎间隙变窄，椎旁寒性脓肿椎间隙

18、变窄，椎旁寒性脓肿 3脊柱转移性肿瘤：脊柱转移性肿瘤： (1) 老年人老年人 (2) 发病较快，早期根性痛，性质剧烈发病较快，早期根性痛，性质剧烈 (3) 脊髓受压症状脊髓受压症状 (4) X线片：椎体破坏线片：椎体破坏 (5) 原发灶表现原发灶表现 脊髓疾病脊髓疾病 .42 4. Spinal hemorrhage (1) 发病时剧烈背痛发病时剧烈背痛 (2) 迅速肢瘫、括约肌障碍迅速肢瘫、括约肌障碍 (3) 脑脊液：血性脑脊液：血性 (4) 脊髓脊髓CT：高密度：高密度 (5) 脊髓造影脊髓造影/血管造影：血管畸形血管造影：血管畸形 脊髓疾病脊髓疾病 .43 ： 药药 物物 治治 疗疗 康

19、康 复复 治治 疗疗 护护 理理 治疗治疗 脊髓疾病脊髓疾病 .44 药物治疗 1 皮质类固醇激素皮质类固醇激素 （甲基强的松龙甲基强的松龙 地塞米松）地塞米松） 免疫球蛋白免疫球蛋白 抗抗 生生 素素 维生素维生素B族族 血管扩张剂等血管扩张剂等 甲基酪氨酸：甲基酪氨酸： 对抗酪氨酸羟化酶，对抗酪氨酸羟化酶， 去甲肾上腺素合成减少去甲肾上腺素合成减少 脊髓疾病脊髓疾病 .45 （二）护理：（二）护理：防治并发症：定期翻身扣背，防治并发症：定期翻身扣背， 无菌导尿无菌导尿 （三）康复治疗：（三）康复治疗：早期进行。康复医疗，早期进行。康复医疗， 纠正足下垂，防止肢体痉挛及关节挛缩。纠正足下垂，

20、防止肢体痉挛及关节挛缩。 预后：预后： 无合并症，无合并症，36月内可自理，有合并症月内可自理，有合并症 影响恢复或遗有病残，部分病人死于合影响恢复或遗有病残，部分病人死于合 并症，上升性脊髓炎短期内死于呼吸、并症，上升性脊髓炎短期内死于呼吸、 循环衰竭。循环衰竭。 脊髓疾病脊髓疾病 .46 课后作业 急性脊髓炎的临床表现急性脊髓炎的临床表现 脊髓损伤临床表现脊髓损伤临床表现 急性脊髓炎应与哪些疾病鉴别急性脊髓炎应与哪些疾病鉴别 脊髓疾病脊髓疾病 .47 第三节 脊髓压迫症 (compressive myelopathy) 定义：定义： 是由于椎管内的占位性病变而引起的脊髓受压是由于椎管内的占

21、位性病变而引起的脊髓受压 的一大组疾病，由于病变进行性发展，脊髓、的一大组疾病，由于病变进行性发展，脊髓、 脊神经根及脊髓血管不同程度受累，出现不同脊神经根及脊髓血管不同程度受累，出现不同 程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。 (Disk protrusion , trauma, tumor , tuberculous disease , epidural abscess and hematoma result in different extent total cord trasection and spinal canal block). 脊髓疾病脊髓疾病 .48 重点内容：脊髓压迫症的诊断和鉴别诊断，判 定脊髓损伤是否为压迫性，判定病灶在髓内、 髓外。判定病因，急性或者慢性或者病变性质， 脊髓压迫的临床表现，包括感觉障碍、自主神 经障碍症状和脊膜刺