2015年医院医保综合协议

1、基本医疗保险定点医疗机构服务协议书甲方：县社会医疗保险事业管理中心乙方：甲方将乙方确定为以下医疗保险结算单位：1、城镇职工医疗保险结算单位（）2、城镇居民医疗保险结算单位（）3、生育保险结算单位（）4、离休干部医疗保障结算单位（）医疗保险结算单位用（V）非结算单位用（X）表示 为保障广大参保人员享受基本医疗服务， 促进全市基本医疗 保险事业规范化管理 ,确保履行双方的权利和义务，根据中华人 民共和国社会保险法及省、市有关医疗保险政策规定 ,经市 人力资源和社会保障局资格审定， 甲方确认乙方为基本医疗保险 定点结算单位，签订如下协议并共同遵照执行。第一章 总 则第一条 本协议适用于城镇职工基本医

2、疗保险以及参照城镇 职工基本医疗保险管理的城镇居民基本医疗保险。 具有生育保险 定点资格、离休人员统筹医疗定点资格的医疗机构适用本协议及 相关条款规定。第二条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省医疗保险政策及 宝鸡市人民政府颁布的 宝鸡市城镇职工医疗保险生育保险市级 统筹实施办法 、宝鸡市城镇居民基本医疗保险医疗管理办法 （试行）、宝鸡市离休干部医疗管理办法和各项配套政策及有 关经办业务管理规定。第二章 服务管理第三条 甲乙双方应自觉遵守医疗、生育保险及离休干部医 疗保障（以下统称医疗保险）的各项规定，加大相关政策宣传力 度，共同优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高 医疗保险管理、 服

3、务和经办水平， 努力为广大参保人员提供优质 高效的医疗保险服务。 甲方应努力提高医疗保险经办管理服务水 平，及时通报基本医疗保险政策及管理制度、 操作规程的变化情 况。甲乙双方有权向对方提出合理化建议； 有权检举和投诉对方 工作人员的违规行为。 并共同完善和创新医疗费用支付和管理方 式，建立谈判会商制度，营造平等和信息对称的服务管理环境。第四条 甲方采用日常监督抽查、专项监督检查与定期综合 考核相结合的方式， 对乙方执行医疗保险政策及本协议情况进行 监督。甲方将定期按不低于乙方住院病历 3% 的比例进行抽查， 不定期核查与自费数据相关的报表。 甲方履行医疗保险日常检查 职责时，乙方有责任为甲方

4、提供与医保管理有关的材料和数据， 甲方如需查看或调阅病历及有关资料、 询问当事人等乙方应予以 配合，甲方应将检查结果和处理意见及时告知乙方。第五条 乙方应根据基本医疗保险信息系统的有关要求，配 备相应的设备， 做好网络衔接工作； 不得将一体化分支机构或其 它医、药机构联入医保结算网络；严格履行网上持卡费用结算， 按照基本医疗保险的管理规定， 及时准确传输与医保结算有关的 信息，保证信息的真实与完整。甲方负责组织与基本医疗保险、 计算机管理有关的人员培训以及因政策变更的网络同步维护工 作。第六条 乙方由一名院领导负责基本医疗保险工作，配备专 职管理人员， 要建立健全医院内部医疗保险业务培训制度和

5、财务 制度，设立规范的财务账册，提供真实有效的财务凭证；要建立 真实完整的药品、 医疗器械和耗材进销存台帐， 做好与基本医疗 有关的文件、材料、数据的归档工作，定期统计，分析患者医疗 及费用情况； 药品收入、材料费用不得与医生所在科室 （或个人） 收入直接挂钩；院内承包、联办科室不得收治医保病人。第七条 乙方应及时、清晰、准确、真实地向就诊医保患者 提供医疗费用结算清单和住院日费用清单， 清单明细项目必须与 住院医嘱、 病程记录相吻合， 患者出院时应在费用支付结算单签 字，且乙方在办理入院、出院手续时，应向参保人员发放、收存 医疗服务情况征询意见表 （附后）。第八条 乙方一体化分支机构或社区如

6、需诊治、收住医疗保 险参保患者， 应向人力资源和社会保障部门提出定点申请， 经审 批并与甲方医疗保险经办机构履行协议手续后方可收治医保病人。第三章 就诊管理第九条 乙方在参保人员就诊时，应进行身份和支付范围的 识别。（一）乙方在参保人员持医保证、卡（社会保障卡）挂号、 入院登记、就诊和结算过程中，应严格核对持证（卡）人与就诊 人身份，不得出现冒名顶替住院或住院续病历行为。（二）乙方在参保人员住院时应进行非基本医疗保险基金支 付范围识别，对因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀（残） 蓄意违章、交通事故（无责任人的单方事故除外） 、医疗事故和 违反法律法规规定的其他情形发生的费用， 不纳入基本医疗

7、保险 结算范围。第十条 乙方应按医疗机构病历管理规定为参保人员清 晰、准确、真实、完整的建立就诊记录。同时将参保人员诊疗所 对应的处方、病历、有效票据、诊疗登记、输液登记、材料使用 记录、交班记录、结算单等妥善保存，卫生部门有规定的按其规 定进行保存，未明确的保存期限为 3 年。处方、票据、公章等与 报销有关的资料、印鉴，不得转让到其他医药机构使用。第十一条 乙方为参保人员提供服务时应遵循因病施治的原 则，按照合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的“四合理” 要求，不断提高医疗质量，减轻参保人员医疗费用负担。第十二条 乙方使用的药品名称一律使用通用名，参保患者住院医疗总费用中的药品费用占年平

8、均费用比例为： 一级医院不 能超过 48% ；二级医院不能超过 42% ；三级医院不能超过 40% 。 参保患者住院期间使用免疫制剂应控制在药品总费用10% 以下。第十三条 乙方不得诱导参保患者住院、延长住院时间和分 解住院， 不得强行让不符合出院条件的参保患者出院。 对因技术 和设备条件不能收治，应及时办理转诊、转院手续，对符合转诊 条件未及时转诊延误治疗的乙方应承担相应的责任。 三级医院转 外就诊率要控制在 3% 以内。乙方本院职工住院要于住院三日内 （节假日顺延）向甲方履行报告备案手续。第十四条 乙方要准确理解甲方费用指标控制的含义，不得 以甲方指标控制为由， 推诿、 拒收病人或将不符合

9、出院标准的参 保人员办理出院手续， 不得小病大治， 将不符合入院指征的参保 人员收治入院； 不得违反医保政策， 诱导误导参保患者进行高档 医疗消费，大量使用辅助用药， 超比例使用免疫制剂和特殊材料； 参保人员拒绝出院的， 乙方应自通知其出院之日起， 告知参保人 员，停止记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。 乙方工作人员在参保患者住院期间有义务了解患者全面信息， 由 于了解不全产生的费用由乙方全部负担，并承担相关责任。第十五条 参保患者提出使用超出基本医疗保险基金支付范 围的医疗项目， 必须签写自费承诺书， 相关费用由参保患者全额 承担。乙方不得将应在住院期间发生的药品费用及诊疗费用

10、分解 到门诊结算。第十六条 乙方应该在床头醒目位置显示该患者为“医保”人 员，并悬挂床头牌，于 24 小时内完成。床头牌的内容必须与住 院病人一览表、病历相一致。第十七条 患者出院时，乙方应按照急性疾病 3 天量，慢性 疾病 7 天量，最长不超过 2 周量的原则给药。 甲乙类药品及目录 外药品分开划价， 使用乙类药品和目录外药品必须由患者或家属 签字同意。第十八条 乙方应严格执行陕西省基本医疗保险和工伤保 险药品目录、陕西省医疗服务项目价格和服务设施收费标准； 在基本医疗保险诊疗项目范围内， 新增诊疗项目或大型诊疗设备 收费的，应依据物价、卫生部门的批复，向甲方提出申请，甲方 在 30 个工作

11、日内给予批复。乙方应向甲方提供其业务开展范围 内一次性、特殊医用材料清单及经物价部门批复同意的收费依 据，由甲方审核同意后按规定支付。第十九条 参保患者出院结账后，乙方要将医保证和 IC 卡 （社会保障卡） 及时还给参保患者 ，不得收存或持有他人医保证、 卡（社会保障卡） 。第二十条 下列情况之一属于挂床住院：（一）甲方在检查期间发现患者不在床（没有床位）的，且 没有请假或在单位上班的；（二）两人或多人共用一个床位的；（三）住院期间连续两次及两次以上抽查发现不在医院治疗的；（四）住院期间进行体检式检查的；（五）连续向乙方请假 2 天以上或累计请假 3 天以上的；（六）24 小时没能完成病历首页

12、也没有检查和化验的；（七）72 小时内无实质性检查治疗的。第二十一条 下列情况之一属于分解住院：（一）对一次住院能治好的病人，让其两次或多次住院的；（二）参保患者在同一医院内部转科治疗，并重新办理入院 结算手续的；（三）参保患者出院后，在 15 日内同病种（非急诊）又进 入同一医院治疗的。第二十二条 下列情况之一属于违规收费：（一）没有政策规定，自立项目收取费用的；（二）没能按照 陕西省医疗服务项目价格 规定来收费的；（三）在没有医嘱和检查记录的情况下收取的费用；（四）不收或少收住院门槛费的。第二十三条 乙方在收治医保患者住院期间，其用药、检查、 化验、治疗的费用必须与实际使用相一致， 如果出

13、现不一致视为 套取医保基金。第二十四条 乙方在为参保人群服务期间不得将医保 IC 卡（社会保障卡） 上的个人账户资金套取现金和将非定点医院或药 店发生的费用在定点医院刷卡结算。第四章 生育保险服务与管理第二十五条 乙方在为参保职工提生育保险服务时，应认真 审核生育资格等资料， 确认是否有生育保险待遇资格， 严格掌握 生育疾病诊断标准， 合理结算生育疾病医疗费用， 就诊记录应清 晰、准确、完整、并妥善保存备查。第二十六条 乙方工作人员应严格掌握阴道分娩、剖宫产、 生育流产等类别的结算和操作方式，住院生育录入准确的胎次、 胎数信息。第二十七条 乙方严格按照生育保险临床路径和妊娠期检查 所确定的范围

14、，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；要 严格执行国家、省、市物价行政部门制定的收费标准。第五章 离休人员服务与管理第二十八条 乙方应派医德医风好、技术水平高的医生为离 休人员诊治，为离休人员提供“四优先”服务，即：优先挂号、优 先检查、优先治疗、优先配药。第二十九条 乙方应为离休干部设立专门的服务窗口，为离 休干部就医开辟绿色通道。第三十条 离休干部住院原则上不得超过 30 天，特殊情况下 需延长住院时间，在住院时间满 30 天后， 3 个工作日内书面报 告甲方审批。第三十一条 乙方对离休人员存在其他类似违反基本医疗保 险规定的行为参照本协议基本医疗保险有关规定处理。第六章 费用结算管理

15、第三十二条 甲乙双方应严格执行市政府及相关部门制定的 关于医疗保险费用结算和医疗保险资金拨付的相关规定。 乙方应 严格控制住院医疗费用不合理增长， 控制次均费用， 超过控制指 标的甲方按相关规定处理。第三十三条 甲方运用计算机信息管理系统对参保人员医疗 费用支出情况实行实时监控， 对上传自费数据不定期抽查。 通过 全面审核与重点抽查相结合， 定期审核与不定期审核相结合， 实 现动态全程管理。 为了保障参保职工的合法权益和医疗基金的合 理运行，甲方定期或不定期对发生的参保人员医疗费用进行审 核，对自费人员医疗费用进行核实。乙方应根据医疗保险信息管理要求每天及时、 准确、 完整录 入所有患者的相关

16、就诊信息， 每天将参保患者就诊信息上传至信 息中心数据库进行数据交换。第三十四条 甲方要为乙方执行本协议创造必要的条件，同 时按规定在接到乙方费用申报 30 日内向乙方拨付合理医疗费用 的 90%，其余 10%留作保证金。保证金与次年 4 月底前，根据上 年度年终考核情况予以结清。第七章 违反协议处理第三十五条 甲方如发生下列违反本协议的行为，给乙方工 作造成影响的，作如下处理：（一）甲方违反本协议第五条， 因政策变更未能及时同步实施网络维护工作而产生的未结算费用由甲方承担；（二）甲方违反本协议第十八条，未能在 30 个工作日内回 复乙方新增诊疗项目或大型诊疗设备收费的， 视作甲方已同意此 收

17、费项目及标准，后果由甲方承担；（三）甲方违反本协议第三十四条，正常情况下未能在 30 日内按时拨付合理医疗费用 90%的，乙方有权向社会保障行政部 门投诉，甲方应承担相应的行政和经济责任；（四）甲方工作人员未经单位同意， 授权乙方进行不合理检 查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费和要求不按规定报销 医疗费行为的， 乙方有权拒绝。 甲方接到乙方投诉后应对相关责 任人按照国家法律法规进行处理，并将处理结果告知乙方；（五）甲方对乙方进行稽核检查时， 应按照国家规定指派两 人及两人以上并出具相关证件或证明进行稽核检查， 不符合稽核 检查规定的乙方有权拒绝；（六）甲方应准确解释医疗保险政策、经办程序、

18、指标体系 的含义，乙方对不清楚的政策、指标体系、经办程序书面征询甲 方意见后 20 日得不到答复的，按乙方理解为准。第三十六条 乙方如发生下列违反医疗保险政策规定的行 为，经甲方查实后，乙方应立即整改。甲方将视情节轻重，分别 予以扣除或追回违规费用、 放大扣款、 中止医疗保险服务协议一 个月至一年等处理。 协议中止期间， 乙方应对违规情况予以整改， 甲方暂停医疗费用结算。 如乙方拒不整改或整改不到位的， 甲方 将终止医保服务协议。（一）乙方违反本协议第四、六条，乙方未能建立健全医院 财务制度和药品、 医疗器械、 耗材进销存台帐以及与基本医疗保 险政策有关的文件、材料、数据的归档工作，药品收入、

19、材料费 用与医生所在科室或个人直接挂钩以及院内承包、 联办科室收治 医保病人的； 乙方接到甲方稽核通知 3 日内， 或者在甲方稽核人 员查看或调阅病历及有关资料、 询问当事人等问题上， 拒不配合 检查也不提供所需资料， 或资料提供不全的， 甲方可单方中止服 务协议一至三个月；（二）乙方违反本协议第七条，明细清单与住院医嘱、病程 记录有一项不相符或患者出院时未在费用支付结算单签字、 未填 写医疗服务情况征询意见表的，或者违反本协议第五条、第 八条，将一体化分支机构或其它医、 药机构联入医保结算网络的， 或未经甲方审批同意乙方一体化分支机构或社区诊治、 收住参保 患者的， 其对应的医疗费用甲方不予

20、支付， 同时放大三至五倍或 1 至 5 万元扣款。并视情节中止服务协议三个月至一年；（三）乙方违反本协议第九条第一款， 以虚假住院（续病历）、 冒名住院等违规行为套取医保基金的， 一经发现先中止医保服务 协议，并依法追缴违规套取的医保基金，处以五倍的扣款。情节 严重的移交司法机关。 违反本协议第九条第二款的将非基本医疗 保险基金支付范围的纳入医保结算的医疗费用，经甲方查实后， 其对应的医疗费用甲方不予支付， 并放大三至五倍或 1 至 5 万元扣款。情节严重的中止服务协议六个月至一年；（四）乙方违反本协议第十条， 未能按照要求将参保人员诊 疗资料进行保存和将处方、票据、公章等与报销有关的资料、印

21、 鉴转让给其它医药机构使用的， 或违反协议第二十三条， 医保患 者住院期间，其用药、检查、化验、治疗的费用与实际使用不一 致的，甲方可放大违规费用的三至五倍或 1-5 万元扣款。 情节严 重的中止服务协议六个月至一年；（五）乙方违反本协议第十一条，经甲方抽查乙方的门诊、 住院医疗保险结算费用中存在不符合因病施治原则和“四合理”要 求的费用，以及将不符合入院标准的参保人员收治入院发生的医 疗费用，甲方不予支付， 并处以三至五倍或 1 至 5 万元扣款。 情 节严重的中止医院服务协议一至三个月；（六）乙方违反本协议第十三、十四、十五、十七条，诱导 参保患者住院、 延长住院时间和分解住院， 强行让不

22、符合出院条 件的参保患者出院的； 推诿、 拒收医保病人或将不符合入院标准 的参保人员办理出入院手续的； 用药超量、 自费项目未签字或将 住院期间发生的药品费用及诊疗费用等分解到门诊或其他地方 结算的；甲方处以其费用的三至五倍或 1 至 5 万元扣款；（七）乙方违反本协议第十六条，未悬挂医保病人床头牌， 或床头牌的内容与住院病人一览表、 病历不一致的， 甲方拒付其 医保费用；（八）乙方违反本协议第十八条， 新增诊疗项目或大型诊疗设备，未经审批产生的医疗费用甲方不予支付， 擅自纳入报销的 甲方处以其费用额的三至五倍或 1 至 5 万元扣款；（九）乙方违反本协议第十九条， 收存出院参保患者和持有 他

23、人医保证、卡（社会保障卡）行为的，所收医保证、卡（社会 保障卡）年度内至违规情况发生期间在本医疗机构的医疗费用甲 方不予支付， 并放大五倍或 1 至 5 万元扣款。 情节严重的中止服 务协议三至六个月；（十）乙方违反本协议第二十条， 挂床住院所发生的医疗费 用甲方不予支付。 每发现一例按乙方上年人均费用控制指标 （职 工、居民）的三倍扣款，年内累计查出挂床住院超过 5 例（包括 5 例）的 10% 的保证金不予拨付，年内累计挂床住院超过 10 例 （包括 10 例）的中止服务协议六个月；（十一） 乙方违反本协议第二十一条， 分解住院所发生的医 疗费用甲方不予支付， 并以每人次按乙方上年人均费用

24、标准 （职 工、居民）的三至五倍或 1 至 5 万元扣款；（十二）乙方违反本协议第二十二、三十条，违规收费或擅 自延长离休干部住院天数产生的医疗费用甲方不予支付， 并放大 五倍或 1 至 5 万元扣款。情节严重的中止服务协议一至三个月；（十二）乙方违反本协议第二十四条，利用医保 IC 卡（社 会保障卡）上个人账户资金套取现金和将非定点医院或药店发生 的费用在定点医院刷卡行为的， 一经发现追回套取的费用并处三 至五倍或 1至 5万元扣款。情节严重的中止服务协议一至六个月；（十三） 违反本协议及其他医疗保险有关情形， 造成社会影 响的，参照相关规定处理。第三十七条 乙方有慢性疾病、特殊疾病鉴定资格

25、的医生， 如弄虚作假、 降低标准虚开慢性疾病证明或特殊病种证明的， 一 经查实，甲方取消其对医保病人的处方权，并进行通报批评。第三十八条 乙方医生如采取伪造、编造门诊处方和住院病 历等手段， 与医疗机构或参保人员串通勾结套取医保基金的， 一 经查实，甲方有权取消其对医保病人的处方权， 并进行通报批评； 触犯法律的，移送司法机关处理。乙方对其医务人员负有管理责任， 因医务人员违规或失误造 成医疗保险基金流失， 损失金额全部由乙方承担， 并视情节进行 1 至 5 万元扣款。第三十九条 乙方次（人）均费用超出协议规定标准的（每 月审核一次），审核时按超出费用总额与同期医保患者住院总人 （次）数的乘积

26、的 30%-50% 予以扣除。乙方年终考核实行百分 制，得分在 75 到 79 分之间的（含 75 和 79 分）下年度职工和 居民人均住院费用下降 100 元，得分在 70 到 74 分的（含 70 和 74 分）下年度职工和居民人均住院费用下降 200 元，69 分以下 的（含 69 分）下年度不再签订医保协议。第四十条 乙方应杜绝发生严重违反医疗保险政策的行为， 否则，一经查实，甲方将按本协议相关规定处理，并予以通报批 评；乙方应对违规行为予以整改，并出具书面整改报告；情节严重、整改不到位或拒不整改的由甲方移送人力资源和社会保障行 政部门处理；触犯法律的，移送司法部门处理。第四十一条双方议定内容1、乙方城镇职工基本医疗保险控制指标：人均住院医疗费用应控制在元以内，人均自付比例必须控制在%以下。2、乙方城镇居民基本医疗保险控制指标：人均住院医疗费用应控制在元以内。特别约定： 第八章争议处理第四十二条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照中 华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的 有关规定，向宝鸡市人民政府法制办或省人力资源和社会保障厅 申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。第九章附则第四十三条 本协议有效期自 年 月 日至 年 月