输血评估、评价表

1、手术科室输血评估表科室：性别：男女年龄：病案号：血型：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量：ml输血时间：术前中后贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血溶血 造血障碍病史摘要血液检验时间Hb(g/L)Hct PltPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血过程时间血液品种数 量时间血液品种数量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、Hbv 70g/L2、Hb在70-100g/L，根据病情决定口3、 严重创伤合并感染，Het可达0.35 不合理输血理由：1、 失血患者补液扩容前输红细胞口2、Hb 100 g/L.3、 失血量v 20%自身血容量

2、口血小板合理输血理由：1、 Plt V 50 X 109/L2、术中出现不可控制性渗血口 不合理输血理由：91、Plt 100X 10/L 2、Plt 在（50-100 ）X 10/L，无出血 口113、量不足（一次性输注V 2.0 X 10 ）新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、 PT或APTT正常1.5倍，创面弥慢性渗血口2、输血量自身血容量口3、凝血功能障碍口4、 紧急对抗华法林抗凝血作用口 不合理输血理由：1、 无上述血浆输注指征口2、用于扩容 口3、 治疗低蛋白血症口4、 与红细胞搭配输注口5、用于补充营养口6、用于提高免疫力口7、促进刀口愈合8、FFP 量不足（V 10-15ml/kg

3、）全血合理输血理由：1、低血容量性休克 口2、持续活动性出血，失血量超过自身血容 量的30% 不合理输血理由：无上述理由口初步评价：合理口部分合理口不合理口备注：在所有选项的打，未选项的中不做任何符号。医师签名： 年_月日非手术科室输血评估表科室：性别：男女年龄：病案号：血型：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量：ml贫血类型：急性/慢性贫血原因：失血溶血 造血障碍病史摘要血液检验时间Hb(g/L)HetPltPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白治疗过程晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：输血过程时 间血液品种数 量时间血液品种数量临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、Hbv

4、60g/L 或 Het v 0.202、 若有严重感染，Het可达0.35 不合理输血理由：4、Hb 60g/L 或 Het 0.20，无缺氧症状口血小板合理输血理由：1、Plt V ( 10-50 ) X 109/L ,伴有出血 口2、Plt v 5X 109/L，应立即输 Plt 不合理输血理由：1、Plt 50 X 109/L 时输 Plt 2、 Pltv5X 109/L，未立即输 Plt 3、量不足(一次性输注v 2.0 X 1011) 新鲜冰冻血浆 合理输血理由：1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶川缺乏并伴有 出血表现口不合理输血理由：1、 无上述血浆输注指征口2、用于扩容口3、

5、 治疗低蛋白血症口4、与红细胞搭配输注 口5、用于补充营养 口6、 用于提高免疫力口7、FFP量不足(V 10-15Ml/kg )全血合理输血理由：1、急性出血引起 Hb v 70g/L或 Het v 0.22 2、 出现失血性休克口不合理输血理由：无上述理由口初步评价：合理口部分合理口不合理口备注：在所有选项的打，未选项的中不做任何符号医师签名：临床输血评价表临床诊断输血不良 反应有无输血不良反应类型发热畏寒寒战过敏性皮疹荨麻疹过敏性休克溶血性贫血其它输血不良 反应处置 记录输血后检 验指标Hb:g/L HCT:WBC:X 109/L RBC:X 1012/LPLT：X10 /L PT :sec APTT:sec其它：输血疗效 评价合理性 评价1. 输血指征：符合不符合2. 成分血选择：合理不合理3. 剂量：准确过量不足安全性 评价1.是否符合临床输血技术规范：符合不符合2临床输血过程有无差错：有无3临床输血过程有无不良反应：有无4. 出现输血不良反应是否及时有效处理：是否5. 输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：是否有效性 评价