辐射安全许可证申请表(整理)

1、辐射安全许可证受理编号：受理日期：年月曰申请表申请文号：申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国环境保护部制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写 .二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效.所附材料均使用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝 章.三、申请活动地种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用 .（二）申请活动范围分为I类放射源、类放射源、山类放射 源、W类放射源、V类放射源、I类射线装置、类射线装置、山类 射线装置 .（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围地 组合，如生产I类放射源和类放射源，使用I类射线装置（四）

2、特别地，生产、销售、使用非密封放射性物质地，申请活 动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射 性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所 .建造I类射线装置地，填写销售（含建造）1类射线装置 .四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002 ）确定 .五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中地放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写附件1放射源分类表核素名称I类源 （贝可）II类源（贝可）III类源（贝可）IV类源（贝可）V类源 （贝可）Am-241 6X 1013 6X

3、101110 6X 10 6X 104 1X 10Am-241/Be 6X 1013 6X 101110 6X 108 6X 104 1X 10Au-198 2X 1012 2X 102X 10H9 2X 106 1X 10Ba-133 2X 1012 2X 102X 10H9 2X 106 1X 10C-14 5X 10 16 5X 10 5X 105X 107 1X 10Cd-109 2X 101614 2X 1013 2X 10 2X 10 1X 106Ce-14115 1X 10 1X 1012 1X 10 1X 107 1X 10Ce-14414 9X 10 9X 10 9X 101

4、19 9X 105 1X 10Cf-25213 2X 10 2X 10110 2X 108 2X 104 1X 10CI-36 2X 1016 2X 101413 2X 10 2X 10 1X 106Cm-242 4X 10 4X 10 4X 108 4X 105 1X 10Cm-244 5X 1013 5X 1010 5X 108 5X 104 1X 10Co-57 7X 10 1412 7X 10 7X 10 7X 106 1X 10Co-60 3X 101311 3X 1010 3X 108 3X 105 1X 10Cr-51 151312107 2X 10 2X 10 2X 10 2X

5、 10 1X 10Cs-134 4X 10 4X 10 4X 10 4X 104 1X 10Cs-137“J4121194 1 X 10 1X 10 1X 10 1X 10 1X 10Eu-152 6X 101311 6X 1010 6X 10o 6X 10 1X 106Eu-15413 6X 1011 6X 1010 6X 108 6X 106 1X 10Fe-55八171514126 8X 10 8X 10 8X 10 8X 10 1X 10Gd-153“151312107 1 X 10 1X 10 1X 10 1X 10 1X 10Ge-68 7X 101412 7X 1011 7X 1

6、0Q 7X 10 1X 10H-3 181615139 2X 10 2X 10 2X 10 2X 10 1X 10Hg-20314 3X 1012 3X 1011 3X 109 3X 105 1X 10I-125 2X 1014 2X 101211 2X 109 2X 106 1X 10I-131 2X 101412 2X 1011 2X 109 2X 10 1X 106Ir-19213 8X 1011 8X 1010 8X 108 8X 104 1X 10Kr-85亠 161413114 3X 10 3X 10 3X 10 3X 10 1X 10Mo-9914 3X 1012 3X 1011

7、 3X 109 3X 106 1X 10Nb-95 9X 101311 9X 1010 9X 108 9X 106 1X 10Ni-6316 6X 1014 6X 1013 6X 1011 6X 108 1X 10Np-237 (Pa-、一 c 7X 10 7X 10 7X 10 7X 10 1X 10P-3216 1X 1014 1X 1013 1X 1011 1X 105 1X 10Pd-103亠 161413118 9X 10 9X 10 9X 10 9X 10 1X 10Pm-147 4X 101614 4X 1013 4X 1011 4X 10 1X 107

8、Po-210 6X 101311 6X 1010 6X 108 6X 104 1X 10Pu-238 6X 1013 6X 101110 6X 108 6X 104 1X 10Pu-239/Be13 6X 10 6X 1011 6X 10-8- 6X 10 1X 10Pu-23913 6X 10 6X 1011 6X 10 6X 10 1X 10Pu-24013 6X 1011 6X 1010 6X 10 8 6X 103 1X 10Pu-24213T1 TO-8-4- 7X 10 7X 10 7X 10 7X 10 1X 10Ra-226 4X 10 1311 4X 10 4X 1010 4

9、X 108 1X 10Re-188“151312105 1 X 10 1X 10 1X 10 1X 10 1X 10Ru-103 (Rh) 1 X 10 1X 10 1X 10 1X 10 1X 10Ru-106121195(Rh-106) 3X 1014 3X 10 3X 10 3X 10 1X 10S-35八161413118 6X 10 6X 10 6X 10 6X 10 1X 10Se-7514 2X 10 2X 101211 2X 109 2X 106 1X 10Sr-89 2X 101614 2X 1013 2X 1011 2X 10A 1X 10Sr-9

10、0“151312104(Y-90) 1 X 10 1X 10 1X 10 1X 10 1 X 10“ m14121197Tc-99 7X 10 7X 10 7X 10 7X 10 1X 10Te-132 (I-c 3X 10 3X 10 3X 10 3X 10 1X 10Th-230 7X 101311 7X 1010 7X 108 7X 104 1X 10Tl-204 161413114 2X 10 2X 10 2X 10 2X 10 1X 10Tm-170 2X 101614 2X 1013 2X 1011 2X 10 1X 106Y-90-151312105 5

11、X 10 5X 10 5X 10 5X 10 1X 10Y-91151312106 8X 10 8X 10 8X 10 8X 10 1X 10Yb-16914 3X 1012 3X 1011 3X 109 3X 107 1X 10Zn-65“14121196 1 X 10 1X 10 1X 10 1X 10 1X 10Zr-9513 4X 1011 4X 1010 4X 108 4X 106 1X 10注：1. Am-241用于固定式烟雾报警器时地豁免值为1X10 5贝可.2 核素份额不明地混合源，按其危险度最大地核素分类，其总活度视为该核素地活度31Ci=3.7 x i00Bq附件2射线装置

12、分类装置类别医用射线装置非医用射线装置I类射线装置生产放射性冋位素地加速器（不含制 备PET用放射性药物地加速器）冃匕里大于100兆电子伏地加速器n类射线装置放射治疗用加速器工业探伤加速器制备正电子发射计算机断层 显像装置（PET ）用放射性 药物地加速器安全检查用加速器质子治疗装置辐照装置用加速器重离子治疗加速器其他非医用加速器其他医用加速器中子发生器X射线深部治疗机工业用X射线CT机数字减影血管造影装置X射线探伤机川类射线装置医用X射线CT机行李包裹X射线安检装置放射诊断用普通X射线机X射线衍射仪计算机X射线摄影装置兽医用X射线机数字化X射线摄影装置其他非医用X射线机牙科X射线机乳腺X射线

13、机放射治疗模拟定位机其他医用X射线机附件3非密封源工作场所地分级级别日等效最大操作量，Bq甲 4 X109乙2 X107 4 X109丙豁免活度值以上2X107注：放射性核素地日等效操作量等于放射性核素地实际日操作量（Bq）与该核素毒性组别修正因子地积除以与操作方式有关地修正因子所得地商放射性核素毒性组别修正因子，操作方式有关地修正因子及放射性核素地毒性分组，根据电离辐射防护与辐 射源安全基本标准（GB18871-2002 ）附录C，附录D确定.辐射工作单位基本情况单位名称注册地址邮编经度纬度联系方式通讯地址邮编联系人电话单位性质行业分类法定代表人姓名电话证件类型号码涉源 部门序号名称地址负责

14、人种类和氾围所附材料：（请在所提供材料前地内打“ 2”） 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； 2.经审批地环境影响评价文件； 3.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定地证明材 料； 4.环境保护主管部门要求提供地其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显地标志区分，并装订成册法定代表人声明：本申请表所提供地全部资料均为真实信息.本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）地要求，愿依法对本申请表地申请事项地安全和防护工作负责，并依法对其造成地放射性危害承担责任法定代表人签字：日期：活动种类和范围

15、（一）放射源序号核素类别总活度（贝可）/ 活度（贝克）X枚数活动种类活动种类和范围（二）非密封放射性物质序号工作场所名称场所 等级核素日等效最大 操作量（贝可）年最大用量（贝可）活动种类活动种类和范围（三）射线装置序号装置名称类别装置数量活动种类台帐明细登记（一）放射源序 号核素出厂 日期出厂活度（贝可）号 标编码类 别用途场所来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记（二）非密封放射性物质序 号核素总活度（贝可）频次用途来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台帐明细登记（三）射线装置序 号装置名称规格型号类 别额定电压（V，kV，MV）额定电流（mA，A）额定功率 （W，kW）用途场所来源/去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向监测仪器、报警仪器和辐射防护用品登记表序号仪器名称型号购置日期仪器状态数量备注辐