丘某诉某病院医疗伤害补偿胶葛案

1、1 周”入住高度恶性。后患者病情逐渐加重，出现消化道出血、肺部感染，予对症、支持治疗。同年12 月 30 日，患者出现双下肢浮肿、少尿等肾功能衰竭症状。同年12月 31日下午 2时 30分，值班护士错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，约20 分钟后被家属发现而报告护士撤丘某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案案情介绍：某年 11 月 13日， 81 岁女性患者丘某，因反复“左侧腹痛 1 月余，加重某医院。同年11月28日，行左锁骨上淋巴活检提示：弥漫大B细胞性淋巴瘤,换药物。次年 1月 2日，患者呈浅昏迷状态， 1月 3日呈深昏迷状态， 1月 5日凌晨 4时 20分，被宣告临床死亡。死亡诊断为

2、弥漫性大B型恶性淋巴瘤，并粘连性肠梗阻、 多脏器衰竭。患12者死亡当日，患者家属对患者的死因有异议，但不同意进行尸体解剖，在病历中注明对 月 31 日用错药物事故保留追究权利。 随后，原告要求某医院作出解释和赔偿，某医院书 面答复，对吊错针引起家属的不安表示了歉意，同时认为本事件不构成医疗事故。该省、 市医学会经过鉴定认为： 该医院违反卫生部制定的 医院工作制度 第二十八条丁胺卡那霉素”无第一款第二项规定，错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，而且在病历中未做 如实记录。 患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结果，与使用 关（“丁卡” 每天超过 1.5g ，疗程超过 10 天者，易

3、引起肾功能损害 ） 。患者被错用“铃兰欣” 后并未出现过敏反应的症状与体征。 医方过失与患者的死亡无因果关系。患者家属对这个结果不满意，他们认为： 12月 28日，医生查房时告知丘某病情稳定，但于同月 29、30 日下午滴注丁胺卡那霉素后即全身浮肿、排不出尿，肾功能严重损害，耳 朵发聋。 31 日下午，护士竟然将相邻病床使用的药物“铃兰欣”滴注在丘某身上，造成丘 某病情急剧恶化，经抢救无效，于次年 1 月 5 日死亡。在医院门诊病历、住院病案首页、住院病历、护理记录上均显示患者有“青霉素过敏” ，“铃兰欣” 是“青霉素过敏”患者禁用的药物。于是当地人民法院起诉，请求医院赔偿172157.83

4、元。经过当地人民法院审判， 医院在使用 “丁胺卡那霉素” 方面， 违反诊疗常规， 未尽必要、 谨慎的注意义务； 客观上可能加重肾功能损害。 将“铃兰欣” 当作“新福欣” 输入： 违反医 院工作制度 ，客观上可能加速病情恶化程度。法院认为丘某为高龄恶性肿瘤晚期患者，其自身疾病的自然转归是其死亡的主要因素， 医院的医疗过失为丘某死亡的次要因素。 医院应陪护费损失和丧葬费损20973.6 元。该承担因其医疗过失致丘某的病情加重而产生或扩大的医疗费损失、 失的 30%。赔偿相应程度的精神损害抚慰金。上述费用合计案件焦点：1234如何对医疗事故技术鉴定结论进行审查与判断 ? 如何对医疗行为和损害结果之间

5、因果关系查明与认定 如何对医疗过错审查和认定 ? 如何对医疗损害赔偿责任进行认定 ?分析与讨论：本案有四个主要问题值得探讨：（一）对医疗事故技术鉴定结论的审查与判断法院内容都”。“客 ”的认识，在医疗诉讼过程中， 对于案件材料中所涉及的医学领域的专门知识与专业技能问题， 一 般而言， 法官是不可能全盘通晓的， 医疗事故技术鉴定结论不仅具有补充法官认识能力的功 能，帮助法官科学、全面地认识鉴定结论所涉及的医学问题，也有利于法官公正审理案件。 因此，被称为 “科学证据 ”的鉴定结论成为定案的主要依据的情况时有发生。然而，医疗事故 技术鉴定结论和任何言词证据一样， 存在着虚假的可能性， 很多因素都有

6、可能影响鉴定结论 的公正性、 科学性。 另一方面， 医学判断虽然对于法律判断有非常大的影响，但医学和法学 规则原理相去较远， 科学领域和法律领域在认识问题和判断标准上也存在一些差异， 诉讼上 的问题以法律事实为核心， 医学上的问题是以认识论为核心， 诉讼中不可能对复杂的医学问 题进行无限的理解， 进行长期医学观察研究， 诉讼阶段要求的必然结果性与科学探索的无止 境性，导致鉴定与审判对问题的认识有时并不一致。 民事诉讼法第六十三条规定： 审理民事案件， “证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据 ”。“属实 ”包括形式、 真实。第六十四条规定： “人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实

7、证据 观”与核“实”，就是要求符合案件实际。 所以， 法官要转变认为鉴定结论是 “科学判决 改变法官在审理案件中对鉴定结论不进行认真分析和审查就作为定案依据的做法。困扰人们的问题是， 医疗事故技术鉴定结论涉及的医学知识专业性极强， 法官普遍对医 学、护理学等专业知识感到陌生。 法官不是医学专家， 对医疗事故技术鉴定结论怎么审查与 核实呢？法官应当从运用证据证明案件事实的角度去审查鉴定的判定意见， 在充分尊重医学 判断规律基础上运用自己掌握的法学知识、 逻辑推理和日常生活经验等， 综合全案各种证据， 对鉴定的评定意见进行司法事实判断和价值判断， 还可以询问权威的医学专业人员， 对不能 同时具备科

8、学性、客观性、法律性的鉴定结论不予采信。 唯如此， 在医疗诉讼中的司法弱化 和司法专断倾向才可解决。（二）对医疗行为和损害结果之间因果关系的查明与认定 因果关系是构成侵权责任或违约责任的必要条件。 因果关系因其复杂性和争议性， 被称 为侵权行为法的 “幽灵 ”。正因如此，因果关系理论纷繁复杂。其中，相当因果关系说成为大 陆法系通说， 其在实务上经数十年运用， 仍具有合理规范责任成立和范围的机能， 也为我国 学界及实务界所普遍接受的理论。 相当因果关系说的基本思想是， 人们对特定事件之间的因 果联系的判断也只能是在现有的认知条件和信息状况下，对因果关系作出一个大致的判断。 事件与损害之间具有相当

9、因果关系，必须符合两项要件：（ 1）该事件为损害发生的不可欠缺的条件；（ 2）该事件实质上增加损害发生的客观可能性。换言之，极大地增加损害发生 可能性的必要条件就是损害结果的原因， 行为人应对由此而造成的损害结果承担责任。 实践 上，如果根据社会一般见解， 能够确定加害行为客观上有可能导致损害后果， 就可以认定二 者具有因果关系，并不要求加害行为与损害后果之间具有必然的联系。要求达到必然性的必与相当因果关系说不同， 哲学上的因果关系采用了必然因果关系说，证明标准。 两者的根本区别在于： 前者强调结果发生的 “可能性 ”；而后者强调结果发生的 然性 ”。医疗事故技术鉴定中，作为鉴定人的医学专家单

10、纯从医学的角度围绕医疗事故的构 成要件对整个医疗过程进行考量和严格的验证， 往往要求医疗过失行为与人身损害结果之间 存在必然的直接的因果关系， 从而使医疗事故的证明标准达到了极高的科学验证标准， 这实 际上是必然因果关系的判断标准。 正因如此， 广州市医学会在本案中作出的医疗事故技术鉴 定结论认为， 本病（淋巴瘤晚期）出现肾损害是很常见的” 不能认定为引起肾损害的原“丁胺卡那霉素 ”与患者肾功能的损害自有相当因果关系；另一 “铃兰欣 ”当作“新福欣”加入邱某的补液当中， “铃兰欣 ”为对青霉素 在邱某的住院病案首页、 住院病历首页、 护理病历首页中均记载 邱某的血压在滴注 “铃兰欣 ”前属于正

11、常， 在省医院发现错滴 “铃因”，同时 “输错药物的过失行为与人身损害（死亡）无直接因果关系 ”； 该省、市医学会的 医疗事故技术鉴定结论亦认为： “患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结果，与使 用丁胺卡那霉素 无关， “医方过失（输错药）与患者的死亡无因果关系 ”。但是， “丁胺卡那 霉素 ”本身具肾毒性，如与头孢菌素类药物联用，可致肾毒性加强，且对老年人应慎用。本 案中邱某系高龄老人，在使用 “丁胺卡那霉素 ”之前已在使用头孢菌素类药物 “新福欣 ”，显而 易见， “丁胺卡那霉素 ”对邱某可具有较强的肾毒性。邱某在使用 “丁胺卡那霉素 ”之前肾功能 的重要指标血尿素氮、血肌酐尚属正常

12、，而在使用 “丁胺卡那霉素 ”后肾功能的重要指标血尿 素氮、 血肌酐出现明显异常，患者的尿量亦逐步由正常变化为少尿、甚至无尿，采用相当因 果关系学说判断，省医院使用 方面，省医院值班护士错将 类抗生素过敏者禁用药物， 邱某的过敏药物包括青霉素，兰欣 ”后采取升高血压等抗休克抢救措施的情况下，邱某的血压仍出现明显下降舒张压更 是明显低于正常值，可见错滴 “铃兰欣 ”客观上可能加速邱某的病情恶化程度，与最终发生的 邱某死亡之结果存在相当因果关系。 所以， 由于鉴定机构与法院在认定医疗行为与损害结果 之间是否存在因果关系时所依据的因果关系理论不同，所以得出的结论往往也就不同， 这正是问题的关键原因之

13、一。在法学领域， “必然因果关系说 ”一直受到学者的质疑。依唯物辩证 法，客观事实的必然联系，是可以认知的，但这种认识有待于整个人类的实践活动，而人类 的实践活动是不断发展的历史过程。要求法官处理每一个具体案件，均能准确掌握所谓“客以协调社 相当因果关系说不要求法官对每一个案件均 “客观的、本质的必然联系 ”，只要求判明原 与民事诉讼高度盖然性证明标准异曲同观的、本质的必然联系 ”，恰恰是违背唯物辩证法的，亦违背法律之本质。法官在裁判案件 时，主要是依循社会生活的共同准则、 公平正义观念及善良风俗习惯和人情常理， 会生活中各种利益冲突， 维护社会公平与正义。 脱离一般人的智识经验和认识水平，去

14、追求所谓 因事实与损害结果之间在通常情形下存在的可能性， 工。作为一种法律学说， 对于因果关系的认定已经从追求客观真实逐步向追求法律真实转变， 无疑是一种比较诚恳、比较公平的判断方法。（三）对医疗过错的审查和认定过失之认定， 在侵权行为与契约责任中， 所据之理念虽有差异， 但在本质上均系以违反 注意义务为基础。 因医疗行为之特殊性， 使医疗上的过失具有一定的特点。 医学科学是集自 然科学和社会科学于一身，具有很强的未知性和探索性的一门经验性为主的学科，医师的诊断也只是根据患者的主诉、 临床表现， 辅以其他检验或医疗设备检查探求相关信息， 以此作 为判断基础。由于人体组织器官和生理机能的复杂性，

15、许多疾病在临床表现上具有相似性， 医师只能对患者病情的仔细追踪观察来不断修正自己的判断，即医学诊断无法达到绝对的确也就是说，医疗结 就认定医师存 在这种情 因此，要结合医定性。而且，基于同一病情、同一诊断，常有多种不同的治疗方案，有待于医师结合自己的 医疗经验及医学知识加以选择。不同的选择可能会导致差异较大的后果，果具有相当的不可预测性。不能仅因为一时诊断的失误或者治疗结果的无效， 在过失。而且，有些疾病以现有的医疗水平成因未知，缺乏有效的诊断治疗措施， 况下发生的误诊及治疗效果不佳就是正常现象，亦不能认定医师存在过失。才能保证实现法律的公正。 此项标准，”，日本学者松仓丰治教授及日本判例学上

16、的一些判断标准对医疗行为的后果作出法律评价， 在英美实例称之为医师成员之平均、通常具备之技术中均称之为 医疗水准”。它们所指内容实际相近，是指医师在进行医疗行为时，其学识、注 意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标 准。医疗水准说虽然揭示判断医疗过失的基本原则，但在具体判断医疗过失时还应考虑医疗的专门因素、地域性因素、紧急性因素、医疗尝试和允许风险法则”等，这些因素对医疗过失判断都会产生影响。评定省医院有无过失， 应就其是否已尽客观上的注意义务为标准，即应就是否采取避免结果发生的适当措施而判断。 省医院在对邱某使用 丁胺卡那霉素”时客观上的注意义务是 密

17、 切监测邱某的肾功能变化，预防可能产生的不良后果”，具体而言，是 邱某使用该药的某年12月29日下午5时20分医嘱急查血常规与肾功能，一般应在两小时电话报告”，但是 在当天（12月29日）下午6时35分检验报告已作出，肾功能的两项重要指标尿素氮与肌酐 指数显示邱某的肾功能已出现异常，邱某的主治医生直至同月31日才知道该检验结果并予停用丁胺卡那霉素”应认定构成过失，并非是广州市医学会作出的医疗事故技术鉴定结论 中认定的密切观察”，而仅仅似有不妥”，或是广东省医疗事故技术鉴定结论对此未置可否 而忽略”。至于省医院错将 铃兰欣”当作新福欣”加入病人的补液中，其过失之明显自无须赘 述。（四）医疗损害赔

18、偿责任的认定根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条的规定,因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。受害人在因果关系和过错的要件上不必举证证明， 而是由法官推定，受害人只需证明自己在医院就医期间受到损害。如果医疗机构认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，可以举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，而不承担责任，否则，因果关系推定或过错推定成立。 从以上分析可以看出，省医院举出的两次医疗事故技术鉴定结论未能证明其医疗行为与邱某 的损害结果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错。换言之，鉴定结论不是当然的定案依据，对于鉴定机构认为不构成事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，应依法确定医疗机构应承担的民事责任。在责任范围方面，因医疗行为本身就具有损害性特点，患者本身既存的病理性改