中医经典医案

1、清热利湿、化瘀散结治疗肝癌、门静脉高压症【标题】：清热利湿、化瘀散结治疗肝癌、门静脉高压症。【提要】：肝癌属肝胆湿热、气血瘀滞证，治以茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减，清热利 湿、化瘀散结。【病例摘要】：XXX，男， 46 岁，3。初诊：2014年08月 05日。右上腹胀痛不适 10 天患者主因 “右上腹胀痛不适 10 天”入院。入院症见：神志清，精神欠佳，面色晦暗，右上腹疼痛，腹胀，口干苦，纳差乏力， 大便未解，小便黄赤。舌质淡，苔黄腻，脉弦涩。相关实验室检查：肝功能示：ALT：67.1U/L,AST:39.6U/L,TBIL:12.8umol/L,DBIL:4.4umol/；L 肝纤维化指标检 测

2、示：透明质酸： 14.34ng/ml，层粘连蛋白： 99.97 ng/ml，三型前胶原 N 端肽： 22.201ng/ml， 型胶原： 31.90ng/ml，HBV-DNA：7.689E+06IU/ml；腹部彩超 示： 1.肝实质内回声密集增强增粗，门静脉、脾静脉增宽，肝硬变。 2.脾大（中 度）。腹部 CT增强扫描： 1.肝右叶后下段占位性病变，多考虑肝癌。西医诊 断：1.肝癌； 2.肝硬化（代偿期）门静脉高压症； 3.慢性乙型病毒性肝炎。中医 辨证为胁痛，症属肝胆湿热、气血瘀滞证。治宜清热利湿、化瘀散结。拟方茵 陈蒿汤和甘露消毒丹加减。处方：茵陈 30g，栀子（焦） 10g，大黄 15g，

3、豆蔻 10g，广藿香 10g，滑石粉 10g（包煎），木通 8g，黄芩 10g，浙贝母 10g，射干 10g，丹参 15g，赤芍 15g，川芎 10g，当归 10g，桃仁 10g，红花 10g，莪术 8g，甘草 6g 4 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。二诊（2014年08月 09日）：服上药后上腹部胀痛稍有减轻，仍觉纳差乏力，上方加黄芪15g，莱菔子15g，6 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。三诊（2014年08月 15日）：服上药后右上腹胀痛明显缓解，腹胀消失，食纳增加，精神状况好转，偶 感乏力，上方去黄芩、贝母， 7 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。四诊（2014年08月 22日）

4、：服上药后右上腹隐痛，食纳及精神状况尚可，继服上药 8 剂，水煎服，一 日一剂，分两次温服。五诊（2014年08月 30日）：服上药后右上腹偶感隐痛，纳食及精神状况可，上方加陈皮10g，枳壳12g，8 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。六诊（2014年09月 07日）：服上药后右上腹无明显不适，食纳正常，面色润泽，精神状况良好，上方去射干。 10 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。服药后诸症皆消失，后随访8 月未见复发，经复查肝功能正常，乙肝 DNA提示乙肝病毒不再复制，彩超提 示：xx 不宽，肝脏未发现肿块。【按语】：该患者以右胁肋胀痛不适为主要症状。此病变特征符合中医胁痛范畴。胁 痛的基本

5、病机为肝络失和，其病理变化可归结为 “不通则痛 ”与“不荣则痛 ”两类 其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为 “不通则痛 ”。而因阴血不足、肝络失养所致的胁痛为虚症，属 “不荣则痛 ”。本证的肝癌所谓肝胆湿热、气血瘀滞，所以肝胆湿热、气血瘀滞是本病的病理基础。治当清热利湿、化瘀散结，方选茵陈蒿汤和甘露消毒丹加减。一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞、气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗

6、伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚 实夹杂证。胁痛的病变脏腑主要在于肝胆、又与脾胃及肾有关。因肝居肋下，经脉布 于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆。脾胃居于 中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝 胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛。肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血 少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。胁痛病证有实有虚，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀、湿热为主，三 者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝示所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。【署名】整理人：；审阅人：；联系电话：。清化湿热、疏肝和胃治疗十二指肠球部

7、溃疡【标题】： 清化湿热、疏肝和胃治疗十二指肠球部溃疡。【提要】： 十二指肠球部溃疡属肝胃郁热证，治以化肝煎加减，清化湿热、疏肝和胃。【病例摘要】：，男， 66 岁，5。初诊：2015年 03月 06日上腹部胀痛不适 1 月余，伴黑便 10 天 患者主因胃脘部胀痛不适 1 月余，伴黑便 10天收住。入院症见： 胃脘部疼痛，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳差乏力，小便色黄，大便呈柏油样，舌红，苔黄腻，脉滑数。血常规检查示：WBC：8.1 109，/LRBC:1.7 1012，/LHGB57g/L ，PLT：158109/，L L:24.1， N：73.48；胃镜： 1.十二指肠球部对吻性溃疡

8、； 2.慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂； 3.贲门炎。西医诊断为：十二指肠球部溃疡。中医诊断：胃痛，证属肝胃郁热。治宜清化湿热、疏肝和胃。以化肝煎加减。处方：陈皮 10g，青皮 20g，白芍（炒） 15g，牡丹皮 10g，栀子（焦） 10g，泽泻 （炒） 10g，浙贝母 10g，白芨 10g，瓦楞子（锻） 20g，香附（炒） 10g，枳实 10g，柴胡 10g，丹参 15g，砂仁 10g，檀香 10g，甘草（生） 6g。4 剂，水煎 服，一日一剂，分两次温服。二诊（2015年03月 10日）：服上药后胃脘部胀痛不适症状略有减轻，口干口苦稍有缓解，仍觉乏力纳差，小便色微黄，大便仍呈柏 油样，上方加厚朴

9、 10g，枳实 10g， 6 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。三诊（2015年03月 16日）：服上药后胃脘部胀痛不适症状明显缓解，口干口苦有所改善，食纳增加， 精神状况好转，小便色微黄，大便基本正常。上方去青皮、浙贝母， 7 剂，水煎 服，一日一剂，分两次温服。四诊（2015年03月 23日）：服上药后胃脘部隐痛，口干口苦明显缓解，食纳及精神状况尚可，大小便 基本正常。继服上方 8 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。五诊（2015年03月 31日）：服上药后胃脘部偶感隐痛，无明显口干口苦，食纳及精神状况可，大小便 基本正常。上方加神曲 10g，麦芽 10g，8 剂，水煎服，一日一剂，分两次

10、温 服。六诊（2015年04月 08日）：服上药后胃脘部无不适，无明显口干口苦，食纳及精神状况正常，二便调 畅。上方加神曲 10g，麦芽 10g，10 剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。服药 后诸症皆消失。复查胃镜：十二指肠球部未见异常。【按语】：该患者以胃脘部胀痛不适为主要症状，此病变符合中医胃脘痛范畴。胃为 阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大腑，主受纳，腐熟水谷，其气以和降为顺， 不宜郁滞。胃痛的病变部位在胃，但与肝脾的关系极为密切。肝属木，为刚 脏，性喜条达而主疏泄；胃属土，喜濡润而主受纳。肝胃之间，木土相克。肝气郁结，易于横逆犯胃，以致中焦气机不畅通，发为胃痛。肝与胃是木土 乘克的关系。若

11、忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必客脾犯胃，致气机阻 滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，即可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病 情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一 腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉及胃，胃病亦可及脾。若禀赋不足，后 天失养，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱， 运化失司，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃 痛。如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，致阴虚胃 痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀，可致血瘀胃痛。本证的十二指肠球部溃 疡所谓肝胃郁热，所以肝胃郁热是本证的病理基础。治当清化湿热、疏肝和 胃，方选化肝煎加减。胃痛早期由外邪、饮食、情志所伤者，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但 往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。胃痛的病理因素主要有气滞、寒 凝、热郁、湿阻、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃痛 的病理变化比较复杂，胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。若因寒 而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证；若因热而痛者，邪热伤阴， 胃阴不足，则致阴虚胃痛。虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者，易受寒邪；脾 胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂。此外，胃痛还可以衍生变证，