肾内科病例讨论

1、病例一 患者：张XX男，19岁，辽宁沈阳人，学生 主诉：双下肢水肿 5 个月，加重伴尿少 1 周 现病史： 患者 5 个月前无明显诱因出现双下肢水肿， 晨轻暮重， 无颜 面部水肿，无明显尿量减少，无呼吸困难，于当地中医院就诊，给予 中药（具体用药名称及剂量不详）治疗，上述症状未见明显好转。 1 周前患者自觉水肿加重，晨起出现颜面部水肿，伴尿量减少， 24 小 时尿量约 400-600ml ，自觉尿中泡沫多，无血尿，活动后略感气短， 咳嗽，咳少量白痰， 为求进一步系统诊治而来我院， 门诊化验尿蛋白 4+，遂以“蛋白尿”为诊断收入院。近来无发热，无头晕头痛，无胸 闷胸痛，恶心，未吐，无腹痛腹泻，无

2、光过敏及易脱发，无反复口腔 溃疡及关节疼痛，食欲差，睡眠尚可，大便正常。 既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎结核病史， 否认食物及药物过敏史。 查体：体温36.8 C,脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg 神志清楚，言语流利，步入病房，颜面部水肿，无贫血貌，结膜无苍 白，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿大， 双肺底呼吸音弱， 双肺未闻及明显干湿性啰音， 心率 90 次/分，律齐， 无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿， 双巴氏征阴性。 辅助检查： 1、尿常规：蛋白4+,红细胞6-8个/HP,红细胞畸形形态80%白细

3、胞0-1个/HP，颗粒管型8个/LP 2、24小时尿蛋白定量11.1g/d 3、血常规：白细胞5.8 X 10A 9/L,中性粒细胞百分比65% 血红蛋 白 143g/L 4、肝功能：白蛋白19g/L，谷丙转氨酶12IU/L，谷草转氨酶10IU/L 5、血脂：甘油三酯 3.74mmol/L，胆固醇7.00mmol/L，低密度脂蛋 白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.94mmol/L 6、肾功能：尿素氮4.5mmol/L，肌酐58umol/L 7、肝炎标志物：HbsAb+余为阴性 &胸片：双侧胸腔积液 9、双肾、肝胆脾胰彩超未见明显异常 讨论： 1、该患者诊断是什么？ 2、诊断依据

4、是什么？ 3、应与哪些疾病鉴别？ 4、应采取怎样的治疗方案？ 5、 如给予患者泼尼松60mg/d 口服，1周后患者水肿减轻，尿量增 多，尿蛋白明显减少，治疗效果满意。但3周后患者又出现大量蛋白 尿，双下肢浮肿加重，并出现肾功能减退。此时应首先考虑什么，给 予怎样的治疗？ 6、 如给予患者泼尼松60mg/d 口服，2周后患者水肿消退，尿量明 显增多，尿蛋白转阴，治疗效果满意。患者遵从医嘱，将泼尼松逐渐 减量，当减量至30mg时，患者再次出现蛋白尿、水肿，此时应如何 治疗？ 病例二 患者：刘XX男，45岁，辽宁铁岭人，农民 主诉：发现泡沫尿5年，乏力厌食1年，恶心呕吐2天 现病史：患者5年前无意中

5、发现尿中泡沫增多，偶有双下肢水肿，无 颜面部水肿，无尿量减少，无血尿，当时未在意，未予诊治。1年前 患者出现厌食乏力，偶有恶心，无呕吐，于当地医院行胃镜检查，提 示慢性浅表性胃炎，给予药物（具体用药名称及剂量不详）治疗，上 述症状略有好转，未再系统治疗。2天前患者突然出现恶心呕吐，呕 吐物为胃内容物，无咖啡渣样物，伴胸闷气短，夜内不能平卧，无胸 痛，咳嗽，咳白痰，无发热，自觉尿量减少，具体不详，为求进一步 系统诊治而来我院，门诊化验血红蛋白72g/L，血肌酐826uoml/L， 遂收入院治疗。近来偶有头晕头痛，无腹痛腹泻，无光过敏及易脱发， 无反复口腔溃疡及关节疼痛，食欲、睡眠差，大便正常。

6、既往史：身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎结 核病史，否认食物及药物过敏史，否认毒物接触史。 查体：体温36.6 C,脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压180/100mmHg 神志清楚，言语流利，扶入病房，慢性病容，贫血貌，颜面部无水肿， 结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，颈软，咽部无充血，扁桃体无肿 大，双肺可闻及散在湿啰音，未闻及干鸣音，心率102次/分，律齐， 无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢水肿， 双巴氏征阴性。 辅助检查： 1、尿常规：蛋白2+，红细胞20-25个/HP,红细胞畸形形态70%白 细胞0-1个/HP，颗粒管型1-2个/LP 2、24小时尿蛋白定量1.85g/d 3、血常规：白细胞7.2 X 10A 9/L,中性粒细胞百分比68% 血红蛋 白 72g/L，血小板 150X 10 A 9/L 4、 肝功能：白蛋白32g/L，谷丙转氨酶10IU/L，谷草转氨酶6IU/L 5、肾功能：尿素氮 25.37mmol/L，肌酐826umol/L 6、血气分析：氧分压 80mmHg二氧化碳分压 30mmH,g血氧饱和度 92% PH7.30,碳酸氢根 14.1mmol/L 7、离子：钾 6.1mmol/L，钙 1.86mmol/L,磷 2.21mmol/L &甲状旁腺素：512pg/ml 9、胸片：双肺纹理增