老年人生活自理能力评估表

1、附件 湘潭市荆鹏养老服务有限公司 老年人生活自理能力评估表 申请人姓名： （编号： ） 居住地址： 街道（镇） 居（村）委会 评估日期： 年 月 日 评估类别： 首次评估复检评估 持续评估 申请人类别： 城镇“三无”老人 象低保边缘家庭老人 其他老人 低保家庭老人 城镇“三老”优抚对 评估结论： 正常自理 半自理 不能自理 湘潭市荆鹏养老服务有限公司制 申请人基本情况 、个人资料 姓名 身份证号 性别 婚姻状况 未婚已婚丧偶离婚 民族 文化程度 文盲 小学 初中 高中 大专 本科及以上 出生年 月 年龄 原工作单位 户籍 所在地 街道（镇）居（村）委会路号室 居住地址 街道（镇）居（村）委会路

2、号室 月综合收入 （元） 联系电话（或 监护人电话） 子女情况 姓名 称谓 工作单位 月综合 收入（元） 联系电话 、目前生活状况 经济状况 退休金遗属补助 子女补贴 亲友资助 其它补贴 居住状况 与子女或亲戚朋友同住 与配偶同住 独居 入住养老机构 住房性质 产权房租赁房 廉租房 私房 帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：是 否 如是，谁帮助照料： 子女 配偶 亲友 其他： 既往病史 过敏的食物 或药物 委托用药 评估表参数项目 参数项目一：生活自理能力（主要参数） 、程度等级 评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分 进 食 使用餐具将 饭菜送入口 腔、完成咀

3、 嚼、吞咽等 步骤 独立元成 需要将食 物送至床 边完成 需要协助将 食物切碎、 搅碎后完成 完全需要喂 食完成 正常0分 轻度依赖 、1分 中度依赖 重度依赖3分 5分 个 人 卫 生 修饰、洗澡 等 独立元成 能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助 在他人协助 下完成 完全依赖他 人帮助完成 正常0分 轻度依赖 1分 中度依赖 重度依赖3分 5分 穿 衣 穿脱衣服 独立元成 送至床边， 仕指导下 自行穿脱 在部分协助 下完成 在完全协助 下完成 正常0分 轻度依赖 、1分 中度依赖 重度依赖3分 5分 如 厕 及 排 泄 如厕、小便、 大便等 独立元成 能表达排 便

4、意愿，在 搀扶下如 厕 经常失禁，在 协助下在床 边排便 完全失禁， 在床上排便 正常0分 轻度依赖 3分 中度依赖 重度依赖6分 10分 移 动 站立、转移、 行走、上下 楼梯等 独立元成 借助较小 外力或助 行器完成 在搀扶下完 成站立、转 移、行走，不 能上下楼梯 卧床不起， 床上运动在 协助下进行 正常0分 轻度依赖 3分 中度依赖 重度依赖6分 10分 判断评分参考值 参数项目一评估结论 0 - 5分生活自理能力正常 6 - 15分生活自理能力轻度依赖 16 - 26分生活自理能力中度依赖 27分或以上生活自理能力重度依赖 1.评分总和 2.判断等级 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依

5、赖 3.结论备注 评估表参数项目 参数项目二：认知能力（主要参数） 、程度等级 评估事项、 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 判断评分 D近期记忆 /V 迈情 回的 发情晰 期事清 近的忆 对生记 发情糊 期事模 近的忆 对生记 生忘能 艾遗下分 期情示部 近事提起 对的在记 也起生 示记发情 提能期事 经不近的 分 分 分 分 0 3 6 0 1 常失失失 正缺缺缺 2)程序记忆 /V 生衣茶 的穿泡 本如水 基匕S烧尋 文厶冃、空H 成技序序 完活程程 成 完 确 正 下完 示确 提正 E匕匕戈 厶冃 咏完 仆TB成 示完 曰疋匕匕 4厶冃 复不 反也成 分 分 分 分 0 3 6 0

6、1 常失失失 正缺缺缺 可定向能力 /V 匕匕 厶冃 儿吊！B断 能地间判 向、空口 导物、忖 实人司另 现对时识力 力 向常 定正 ,地、 下说、间 示确物时等 提正人、间 在能出点空 说 空 示右地、 复能物时 反，人、等 在下出点间 、 等 也确物时间 示正人、空 提能出点、 经不说地间 分 分 分 分 0 3 6 0 1 常失失失 正缺缺缺 4)判断能力 /V 的谁出 活人作 生恤等 常日理 日宀什处断 对内人判 W断 一二 tHU 丘半 能出 下作 示能断 提本判 在基出 示判判决 提出为不 复作！现逐 反能表弊 在下断r 分 分 分 分 0 3 6 0 1 常失失失 正缺缺缺 二

7、匕匕 匕匕 厶冃 厶冃 知 知 认 认 分分 715 - - O 8 和 分 评 1 2 常失失失 疋M缺M缺M缺 度度度 轻中重 16 - 29分 认知能力中度缺失 30分或以上认知能力重度缺失 3.结论备注 评估表参数项目 参数项目三：情绪行为（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 判断评分 情 绪 对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解 情绪 稳定 情绪欠稳定， 但尚能被人 理解 无诱因，情绪 变化较大 喜怒无常 或毫无反 应 正常0分 轻度异常2分 中度异常6分 重度异常10分 行 为 动作行为表 现有否异常 行为 正常 偶尔有异

8、常 行为，但不影 响正常生活， 不需要协助 调适或监护 经常有异常行 为，影响正常 生活，需要一 定监护 行为异常， 需要完全 监护 正常0分 轻度异常2分 中度异常6分 重度异常10分 沟通表达能力 在交流中能 否互相理解 理解准 确，表 达清晰 提示下能听 懂或进行简 单表达 反复提示才能 部分听懂或简 单表达 交流困难， 不能理解 和表达 正常0分 轻度异常1分 中度异常3分 重度异常5分 判断评分参考值 参数项目三评估结论 0 - 1分情绪行为正常 2 - 5分情绪行为轻度异常 6 -14分情绪行为中度异常 1.评分总和 2.判断等级 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 15分或以上情

9、绪行为重度异常 3.结论备注 评估表参数项目 参数项目四：视觉能力（主要参数） 、程度等级 评估事项 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 判断评分 视 力 有否视力障 碍，能否安 全照顾自己 在正常 环境下 能安全 照顾自 己 在正常环境 下需要协助， 才能安全照 顾自己 矫正后的视 力仍低下，生 活需要部分 照顾 视觉功能丧 失，生活需要 完全照顾 正常 0分 轻度障碍 3分 中度障碍 6分 重度障碍 10分 判断评分参考值 参数项目四评估结论 0分视觉能力正常 3分视觉能力轻度障碍 6分视觉能力中度障碍 10分视觉能力重度障碍 1.评分总和 2.判断等级 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 3.结论备注 评估结论 评估结论一：参数项目总分计算 参数项目 生活自理能力 认知能力 情绪行为 视觉能力 评估分值 正常0分 轻度依赖6分 中度依赖18分 重度依赖30分 正常0分 轻度缺失3分 中度缺失9分 重度缺失15分 正常0分 轻度异常1分 中度异常3分 重度异常5分 正常0分 轻度障碍1分 中度障碍6分 重度障碍50分 生活自理能力评分参考值 评估分数总结 0 - 5分 正常 1.评估总分 6 -17 分 自理 日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些帮助。 2.自理程度 正常 自理 半自理