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文档简介

1、附表三申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业安全生产许可证延期换证申请表企业名称：经 办 人：联系电话：填报日期： 年月日湖南省建设厅制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业安全生产许可证延期换证申请。二、本表使用计算机打印填写。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关（含受委托机关）填写，本表第一、二部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证

2、件、凭证原件。七、本表可在省建筑信息网站（）下载后用A4型纸打印。一、企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证延期换证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表：(签名) （企业公章） 年 月 日二、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号资质类别及等级主项资质增项资质资质证书编号已取得安全生产许可证编号

3、企业法定代表人安全生产考核合格证书编号（未取得填：否）企业经理安全生产考核合格证编号企业分管安全副经理安全生产考核合格证编号企业技术负责人安全生产考核合格证编号企业安全生产管理机构名称安全生产管理机构实有在岗人数企业负责人实有取证人数（A证）企业负责人实有取证在岗人数（A证）项目负责人实有取证人数（B证）项目负责人实有取证在岗人数（B证）专职安全生产管理人员实有取证人数（C证）专职安全生产管理人员实有在岗人数（C证）已办理管理人员工伤保险人数是否发生过安全责任事故（填写：是或否）是否被暂扣安全生产许可证（填写：是或否）是否存在不良行为记录（填写：是或否）二、安全生产许可证审批意见情况市、州审查机关意见：负责人签字： （公章）年 月 日承办处室审查意见负责人签字： （公章）年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见负责人签字： （公章） 年 月 日安

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