胃外科手术记录

1、胃外科手术记录 登记编号 姓名 住院号 手术时年龄 性别 住院床号 手术日期 20 年月 日 术者 第一助手 诊断 l=t=l J i=r 冃癌 其他疾病 疾病分类 初发残胃癌 再发 肌源性肿瘤 淋巴源性肿瘤其他肿瘤 病变数 个 胃内共存病变 无溃疡 溃疡瘢痕 息肉 腺瘤肌源性肿瘤 淋巴源性肿瘤 其他肿瘤 其他胃部疾病 诊断性EMR 未做已做（追加手术的理由 同时性癌 无食道大肠 肝胆囊胆管 胰腺 乳腺肺气管 肾膀胱子宫卵巢 头颈部甲状腺 皮肤 血液淋巴 其他 异时性癌 无有 1. 年 月 日 2. 年 月 日 症状 无筛查 体检 食欲不振出血 贫血 全身乏力 腹痛 呕吐体重减轻 其他（ )

2、术前诊断 胃癌类型1 I型 1型 IIa型IIb型 2型3型 IIc型 4型 III型 无法分类 胃癌分类2 I型 IIa型IIb型 IIc型 III型 其他疾病 胃溃疡 十二指肠溃疡 复合溃疡 息肉 多发性息肉 腺瘤 反应性淋巴样增生， MALT型淋巴瘤 粘膜下肿瘤 平滑肌肉瘤恶性淋巴瘤 其他肿瘤 其他疾病无 病灶深度 cM cSMcMP cSS cSE cSI c不明 cT1 cT2 cT3 cT4 肝转移（H） H0 H1 H2 H3 HX 诊断依据 US CT 其他 腹膜转移（P） P0 P1 P2 P3 PX 诊断依据 US CT 灌肠 远处转移（M） M0 M1 MX 诊断依据 U

3、S CT 其他 残胃癌 前次病变 良性病变 恶性病变 不明（ ） 发生残胃癌时间 年 残胃癌部位 断端吻合部 食道 断端缝合部 十二指肠 非断端部 空肠 残胃全体 不明 手术重建法 B-I式吻合B-II式吻合 R-Y吻合 其他（ 手术诊断病变位置type 手术所见 胃癌类型1 I型 1型 IIa型IIb型 2型3型 IIc型 4型 III型 无法分类 胃癌分类2 I型 IIa型IIb型 IIc型 III型 其他疾病 胃溃疡 十二指肠溃疡 复合溃疡 息肉 多发性息肉 腺瘤 反应性淋巴样增生， MALT型淋巴瘤 粘膜下肿瘤 平滑肌肉瘤恶性淋巴瘤 其他肿瘤 其他疾病无 病灶数个 主病灶部位 a： E

4、 U M L D ( )- -( ) -( )-( ) b: Less Gre Ant Post Circ ( ) -( )-( ) 第2病灶 无a：（ )- ( ) -( ) b： ( )- ( )-( )-( ) 第3病灶 无a：（ )- -( )- ( ) -( ) b： ( )- ( )-()-() 病灶深度sT1(M SM) sT2(MP SS) sT3(SE) sT4(SI) sTX T3浆膜累及无 前壁 后壁 前后壁 其他（） T3浆膜累及面积无 有（mm xmm） T4周边脏器累及 无胰腺脾脏肝脏横结肠横结肠筋膜 膈肌胆囊肾脏肾上腺小肠腹壁其他（） 邻近器官淋巴结转移 有 无

5、转移灶切除 未做 不完全 完全 N分期 sNO sN1sN2 sN3 sNx 淋巴结清扫D DO D1D2 D3 DX 第10组淋巴结清扫 未做 不完全 完全（未脾切 脾切） 第11p组淋巴结清扫 未做 已做 第11d组淋巴结清扫 未做 已做（ 前组 后组） 术中冰冻病理 （淋巴结，断端） 未做已做 肝转移（H） HOH1 H2H3 HX 肝活检 未做 阴性 阳性 肝转移部位 右叶 左叶 两叶 肝转移灶数量 个 肝转移灶切除 未做 不完全 完全（切除法： ） 腹膜转移（P） P0 P1 P2P3 PX 腹膜转移灶活检 未做 阴性 阳性 腹膜转移部位 无 有（ ） 腹膜转移灶数量 个 腹膜转移灶

6、切除 未做 不完全 完全 腹腔细胞学检查（CY） CYX (无) CY0 ( ，土） CY1 (+) 腹水CY ( + 土） 其他CY (+土 ) 灌洗细胞检杳： 道格拉斯窝CY （ + ） 横膈膜下 CY ( +) 腹水腹水量：无 少量（100ml以下） 中等 （500ml 以下） 多量（501ml以上） 腹水性状： 无浆液性 血性 其他 a：送检部位 结果 b:送检部位结果 远处转移 M0 M1 MX 远处转移部位 淋巴结 皮肤 肺 骨髓 骨 胸膜 脑 髓膜 其他 不明 手术方式: D重建法 手术时间：所用时间分钟 出血量ml 近侧切端（ sPM) sPM(-)( )mm sPM(+) s

7、PMX 远侧切端（ sDM) sDM(-)( )mm sDM(+) sDMX 根治度 根治sA 根治sB 根治sC 不明 手术方法 切除术 捷径术 试验开腹 胃造痿 其他 切除法1 幽门侧胃切除 全胃切除 贲门侧胃切除 保留幽门胃切除 胃局部切除 胃分段切除 胃粘膜切除胃息肉切除 其他 切除法2 Appleby 术 已做 未做 胰头十二指肠切除已做 未做 开腹方法 未开腹 上腹正中 横切口 胸腹连续斜切口 腹腔镜 其他（ 方法1 开胸1 未做 已做（以下3项记录） 开胸2 连续 非连续 开胸3 右 左 开胸4 斜切口 经横隔膜 胸骨正中切开其他 方法2 腹腔镜 未做 腹腔镜 腹腔镜辅助 合并切

8、除脏器无 脾脏 脾脏脾动脉（胰腺保留）胰尾侧 横结肠系膜 横结肠 肝脏 横膈膜 食道 肾上腺 肾脏 卵巢 胆囊 小肠 腹壁 门静脉 胰腺 其他 术中脾脏、胰腺活动 无 有 大网膜切除 未做（仅胃大网膜动脉） 不完全（） 完全 横结肠系膜前叶 未做 不完全（含14v组淋巴结） 完全 胰腺被摸切除 未做 不完全（包括右半侧） 完全 吻合脏器 无 胃十二指肠 胃胃胃空肠 食道空肠十二指肠 食道胃 食道空肠胃 食道空肠 食道结肠十二指肠其他 重建方式（大分类） Billroth I 式 Billrothll 式 Roux-Y空肠间置(Interposition ) Double tract PPG 其

9、他无 重建方式（小分类） Pouch 有 无 Loop 有 无 空肠造痿 有 无 十二指肠造痿 有 无 幽门成型 有 无 幽门保留 有 无 术前合并症无 狭窄 出血 贫血 穿孔腹膜炎 梗阻 远处转移胆石症 循环系统疾病呼吸系统疾病肝脏疾病 肾脏疾病糖尿病血管异常 DIC 精神病 其他 术后并发症无 狭窄 出血 缝合不全（临床）缝合不全（X-ray） 胰液漏胰痿 梗阻原发性腹膜炎腹腔脓肿急性胆囊炎 胆石症循环系统疾病呼吸系统疾病肝脏疾病肾脏疾病 DIC其他感染谵妄 其他 保留神经 有 无 保留神经名称 肝枝 幽门枝 腹腔枝 保留胰腺 有 无 脾动脉切断部位 根部 11p位置 11d位置脾门部 术

10、前输血（红血球） 有（ u） 无 术中输血（红血球） 有（ u） 无 术后输血（红血球） 有（ u） 无 围手术期免疫化疗 有 无 临床试验登记 有（ ) 无 术前化疗 有（ ) 无 术中化疗 有（ ) 无 术后化疗 有（ ) 无 术前化疗效果 CR PR SDPD 不明 术前化疗组织学效果 GadeO Gradela Gradelb GradellGradeIII 术前其他治疗 无 免疫治疗 腹腔内注射 放疗 动脉注射 内分泌治疗 门静脉注射 温热疗法 局部注射 其他 术中其他治疗 无 免疫治疗 腹腔内注射 放疗 动脉注射 内分泌治疗 门静脉注射 温热疗法 局部注射 其他 术后其他治疗 无

11、免疫治疗 腹腔内注射 放疗 动脉注射 内分泌治疗 门静脉注射 温热疗法 局部注射 其他 术中所见及术式选择根据 淋巴结转移 肉眼N分期（sN） sNO sN1 sN2 sN3 sNX 组织学N分期（pN） pNO pN1 pN2 pN3 pNX 最终N分期（fN fNO fN1 fN2 fN3 fNX 主动脉周围淋巴结搜索 无 有（所见 ) n 未清扫 不完全清扫 完全清扫 移 - - wl 右 1 wl 左 2 侧 弯 3 管 血 短 胃 4sa 左 膜 网 胃 b 4 右 膜 网 胃 4d 上 nJ 5 下 nJ 6 7 8a p 8 9 o 1 p 1 1 b 旁 管 胆 肠 指 二 十 肝 a 2 1 十 肝 p b 2 1 后 头 牍 3 44 1 4a 1 5 -t 2 a 6 n 1