神经内科常见头痛与抑郁焦虑(1)VIP

1、 头痛是中枢神经系统疾病中最常见的 临床症状 约有40%的人群一生之中体验过比较 严重的头痛 以头痛为主诉的患者在综合医院神经 内科门诊就诊者中约占50% 终身患病率终身患病率(%) 一项纳入一项纳入107项来自世界各地区的头痛相关的人口流行病学研究的分析结果项来自世界各地区的头痛相关的人口流行病学研究的分析结果 各各 种种 头头 痛痛 1 年年 患患 病病 率率 % 的的 中中 位位 数数 一项亚太地区头痛流行病学的回顾性研究一项亚太地区头痛流行病学的回顾性研究 Peng KP, et al. Headache. 2014; 54(4): 610-618 原发性头痛原发性头痛继发性头痛继发性

2、头痛 颅神经病变性疼痛，颅神经病变性疼痛， 其他面部疼痛及其他类型头痛其他面部疼痛及其他类型头痛 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛和其他 三叉自主神经性 头痛 其他原发性头痛 头痛归因于头和/或颈部外伤或损伤 头痛归因于颅脑和颈部血管疾病 头痛归因于非血管性颅内疾病 头痛归因于物质或物质的戒断 头痛归因于感染 头痛归因于内环境稳定失调疾患 头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、 牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患 头痛归因于精神疾病 头痛归因于躯体化障碍 头痛归因于精神疾病 颅神经病变性疼痛和 其他面部疼痛 其他类型头痛 自20世纪80年代起，学者们就注意到抑郁 与头痛之间存在密切关系 抑郁抑郁

3、头痛头痛 头痛是抑郁症 患者最常见的 躯体症状 慢性原发性头 痛患者常伴随 抑郁状态 核心症状核心症状 心理心理 症状群症状群 躯体躯体 症状群症状群 抑郁症状抑郁症状 躯体症状群：躯体症状群： 睡眠紊乱睡眠紊乱 食欲紊乱食欲紊乱 性功能减退性功能减退 精力丧失精力丧失 晨重夜轻晨重夜轻 非特异性躯体症状非特异性躯体症状 头痛头痛或全身疼痛、头晕头晕、周身不适、 胃肠道功能紊乱、心慌气短乃至胸 前区痛、尿频、尿急等 胃肠道胃肠道： 口干、吞咽困难、上腹口干、吞咽困难、上腹 不适、过度胀气、频繁不适、过度胀气、频繁 大便或腹泻大便或腹泻 呼吸呼吸： 胸部紧缩感、吸气胸部紧缩感、吸气 困难困难 心

4、血管心血管： 心悸、胸部不适、心悸、胸部不适、 意识到心跳脱漏意识到心跳脱漏 泌尿生殖泌尿生殖： 尿频或尿急、勃起障碍、尿频或尿急、勃起障碍、 月经不适、停经月经不适、停经 睡眠紊乱睡眠紊乱： 失眠、夜惊失眠、夜惊 过度换气过度换气： 头晕头晕、手足刺痛感、手足刺痛感、 感到不能呼吸感到不能呼吸 肌紧张肌紧张： 震颤、震颤、头痛头痛、肌痛、肌痛 N=2456 抑郁抑郁/ 焦虑焦虑 患者患者 各种各种 主诉主诉 的比的比 例例 (%) 头痛腹痛心悸胸闷腹胀经期 紊乱 情绪 不稳 焦虑 头痛(尤其是偏头痛和慢性日常性头痛)与 心境障碍和焦虑障碍的共病率较高1 流行病学数据显示，与无头痛者相比， 偏

5、头痛患者 共病抑郁症、心境恶劣和双相障碍的 风险增加4-5倍 共病广泛性焦虑障碍的风险增加4-5 倍2 Alvin E, et al. Headache 2005; 45: 493-506 患病率患病率% 34% 10%10% 2% 11% 2% 9% 2% 抑郁抑郁/焦虑患病率焦虑患病率(%) TSM_poster_APS_2006 28.9% 7.9% 32.6% 2.2% 共病抑郁和焦虑障碍常会给头痛患者造成 较差的疾病转归，降低患者对治疗的满意 度，并会增加医疗健康资源的消耗和患者 的医疗费用1 与无共病抑郁或焦虑的偏头痛患者相比，共病 者每年的医疗费用平均增加约4000-5000美元

6、2 与无共病抑郁和焦虑的偏头痛患者相比，共病 者头痛相关的致残率增加1 约50%偏头痛患者在抑郁发作后头痛症状 恶化3 抑郁共病偏头痛对患者的生活质量有不良 影响2,3 抑郁使头痛症状更顽固，发作更频繁3 头痛患者合并抑郁头痛患者合并抑郁/焦焦 虑比例高，需要对抑虑比例高，需要对抑 郁郁/焦虑进行筛查焦虑进行筛查 抑郁抑郁/焦虑的治疗可以焦虑的治疗可以 改善头痛的治疗结局改善头痛的治疗结局 NE和和5-HT不仅在情绪调节方不仅在情绪调节方 面起重要作用，还同样被认面起重要作用，还同样被认 为是调节下行疼痛通路的关为是调节下行疼痛通路的关 键神经递质键神经递质 NE和和5-HT的作用是导致疼痛的

7、作用是导致疼痛 阈值正常化以及降低疼痛的阈值正常化以及降低疼痛的 敏感性敏感性 NE=去甲肾上腺素；5-HT=5羟色胺 皮层皮层 外侧下丘脑外侧下丘脑 丘脑丘脑 杏仁核杏仁核 髓质髓质 GABA中间中间 神经元神经元 痛觉感受器痛觉感受器 谷氨酸谷氨酸P物质物质 文拉法辛作用于文拉法辛作用于5-HT、DA和和NA 3个递质系统个递质系统 文拉法辛文拉法辛 SRI NRI DRI 治疗时间治疗时间(周周) aP0.05 文拉法辛组 vs 安慰剂组；bP0.05 文拉法辛组 vs SSRIs组；cP0.05 SSRIs组 vs 安慰剂 文拉法辛(包括速释和缓释剂)剂量：75-375mg/d；HAM

8、D：汉密尔顿抑郁量表；SSRIs：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 第第1周起文拉法辛组无抑郁情绪患者比例与周起文拉法辛组无抑郁情绪患者比例与SSRIs组相比有统计学差异，文拉法辛组焦虑症状组相比有统计学差异，文拉法辛组焦虑症状 的改善与安慰剂组和的改善与安慰剂组和SSRIs组相比有统计学差异组相比有统计学差异 治疗时间治疗时间(周周) MAMD评分条目评分条目1(抑郁情绪抑郁情绪) 评定为评定为0分的患者比例分的患者比例(%) 治疗时间治疗时间(周周) 文拉法辛组文拉法辛组(n=843) SSRIs组组(n=743) (帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明) 安慰剂组安慰剂组(n

9、=441) MAMD评分条目评分条目10(精神焦虑精神焦虑) 评定为评定为0分的患者比例分的患者比例(%) 8项纳入项纳入2027例抑郁症患者的对照研究的合并分析结果例抑郁症患者的对照研究的合并分析结果 SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰和氟伏沙明等 *P0.001 vs 安慰剂组；P0.01 vs SSRIs组；P0.05 vs SSRIs组；P0.001 vs SSRIs组 治疗治疗2周，文拉法辛组躯体症状临床治愈率与安慰剂组和周，文拉法辛组躯体症状临床治愈率与安慰剂组和SSRIs组相比已有统计学差异组相比已有统计学差异 躯体症状包括躯体症状包括 ： 头痛头痛、背痛、肌肉痛、丧失精力、

10、疲乏等、背痛、肌肉痛、丧失精力、疲乏等 安慰剂组安慰剂组(n=930) SSRIs组组(n=3204) 文拉法辛组文拉法辛组(n=3258) 临床治愈临床治愈(躯体症状躯体症状)率率% (HAMD21量表的一般躯体症状评分量表的一般躯体症状评分 =0) 治疗时间治疗时间(周周) 一项开放性、多中心临床研究，入组一项开放性、多中心临床研究，入组148例抑郁患者，文拉法辛缓释胶囊剂量为例抑郁患者，文拉法辛缓释胶囊剂量为 75-325mg/d，平均剂量，平均剂量172mg/d，疗程，疗程8周，观察结果周，观察结果 怡诺思怡诺思有效治疗抑郁和躯体症状有效治疗抑郁和躯体症状怡诺思怡诺思显著改善患者的疼痛

11、等躯体症状显著改善患者的疼痛等躯体症状 抑郁和躯体症状量表总评分抑郁和躯体症状量表总评分 P0.0001 P0.0001 抑郁和躯体症状量表单项评分抑郁和躯体症状量表单项评分 一项开放性研究，纳入一项开放性研究，纳入72例抑郁患者，根据国际头痛障碍分类例抑郁患者，根据国际头痛障碍分类-第第2版（版（ICHD-2） 分为偏头痛及非偏头痛两组，文拉法辛分为偏头痛及非偏头痛两组，文拉法辛75mg/d治疗治疗4周周 HAMD、头痛评分、头痛评分 偏头痛组偏头痛组(n=38) HAMD、头痛评分、头痛评分 非偏头痛组非偏头痛组(n=34) P0.001 P0.001 P=0.19 P0.001 P0.0

12、01 P=0.02 ICHD-2：国际头痛障碍分类-第2版 HAMD：汉密尔顿抑郁量表 Adelman LC, et al. Headache. 2000; 40(7): 572-580 一项回顾性、开放性研究入组一项回顾性、开放性研究入组56位慢性紧张型头痛患者（位慢性紧张型头痛患者（CTTH）和）和114位偏头痛患者，慢性紧张型头痛患位偏头痛患者，慢性紧张型头痛患 者之前使用过平均者之前使用过平均5种种(0-18种种)预防头痛药物，偏头痛患者使用过平均预防头痛药物，偏头痛患者使用过平均4种种(0-13种种)预防头痛药物，均显示无预防头痛药物，均显示无 效效 患者平均服用文拉法辛患者平均服用

13、文拉法辛6个月，剂量范围个月，剂量范围37.5-300mg/d，服用文拉法辛的中位剂量为，服用文拉法辛的中位剂量为150mg/d 平平 均均 每每 月月 发发 作作 次次 数数 偏头痛患者 P0.001 P0.0001 Adelman LC, et al. Headache. 2000; 40(7): 572-580 一项回顾性、开放性研究一项回顾性、开放性研究,入组入组56位慢性紧张型头痛患者（位慢性紧张型头痛患者（CTTH）和）和114位偏头痛患者，慢性紧张型头痛患位偏头痛患者，慢性紧张型头痛患 者之前使用过平均者之前使用过平均5种种(0-18种种)预防头痛药物，偏头痛患者使用过平均预防头

14、痛药物，偏头痛患者使用过平均4种种(0-13种种)预防头痛药物，均显示无预防头痛药物，均显示无 效效 患者平均服用文拉法辛患者平均服用文拉法辛6个月，剂量范围个月，剂量范围37.5-300mg/d，服用文拉法辛的中位剂量为，服用文拉法辛的中位剂量为150mg/d 平平 均均 每每 月月 发发 作作 次次 数数 慢性紧张性头痛患者慢性紧张性头痛患者 P0.0001 P0.01 美国美国2012Neurology杂志发表的最杂志发表的最 新偏头痛预防指南指出：新偏头痛预防指南指出： -抗抑郁药中可预防性治疗偏头痛的抗抑郁药中可预防性治疗偏头痛的 药物仅药物仅文拉法辛文拉法辛和阿米替林获得推荐和阿米

15、替林获得推荐 文拉法辛是预防偏头痛的文拉法辛是预防偏头痛的 推荐药物推荐药物 指南未提及其他抗抑郁药指南未提及其他抗抑郁药 Can J Neurol Sci. 2012; 39: Suppl.2: S1-S2 治疗抑郁患者伴发疼痛，治疗抑郁患者伴发疼痛， SNRI类抗抑郁药类抗抑郁药(文拉法文拉法 辛辛属于属于SNRI类抗抑郁药类抗抑郁药) 优于其他抗抑郁药优于其他抗抑郁药 一项一项2000年年1月至月至2011年年12月澳大利亚精神药物配药的纵向趋势分析研究，以限定日剂量月澳大利亚精神药物配药的纵向趋势分析研究，以限定日剂量 /1000人人/天作为用药频度的分析单位。天作为用药频度的分析单位。 结果显示：结果显示：文拉法辛文拉法辛是是SNRIs/NRIs/NaSSAs类抗抑郁药类抗抑郁药中中用药量最大用药量最大的药物，从侧面证明的药物，从侧面证明 其显著的疗效和良好的耐受性其显著的疗效和良好的耐受性 Stephenson CP, et al. Aust N Z J Psychiatry. 2013 Jan;47(