临床检验量值溯源与参考系统讲解

1、?专家论坛?临床检验 量值溯源与参考系 统陈文祥【摘要】 医疗卫生工作需要准确可比的 检验结 果,实现临床检验标 准化的有效途径是建立和 保证检验结果的计量学溯源性。溯源性通 过一系列由不同等 级测量程序和校准物 实 现的比较测量而建立 ,较低级别程序足够特异和校准物具有互通性是 计量学溯源的前提。 较高级别的 测量程序和校准物称参考系统,参考系统需符合特定 计量学要求,为此有关国际组织成立检验医学溯源 联合委员会J CTLM,鉴定现有国际参考测量程序、参考物质和参考 实验室。总之,临床检验量值溯源 问题 已受到广泛重 视,发展和应用参考系 统将可能成为临床检验领域的重要 课题。【关键词 】

2、溯源性;Metrological traceability and referencesystemsin laboratory medicine CH EN Wen2x iang.B ei j ingHos pital I nstitute of Geriat rics and N ational Centerf or Clinical L aboratories B ei j ing100730,China 【Abstract】 In laboratory medicine,accurateand comparable measurementresultsare required forco

3、rrect medical interpretations1Metrological traceability is an important approachto achievestandardizationof test results obtainedwith different analytic systems1Traceability is establishedby aseriesof comparativemeasurementsusing a hierarchy measurementproceduresand calibrators1Specificity of the lo

4、wer ordermethods andcommutability of the calibrators are the prerequisites inestablishing traceability1The higher order procedures and calibratorsin the hierarchy are calledreferencesystemsand it is important that the referencesystems are metrologically qualified1The Joint Committeefor Traceability

5、in Laboratory Medicine(J CTL Mhas been formed to identify the referencesystemsworldwide1In conclusion,the concept of metrological traceability has been introduced to the filed oflaboratory medicine1Developmentand implementation of reference systemsin laboratory medicine areexpected1【K ey w ords】 Tra

6、ceability; Referencesystem临床检验结果准确,具有跨时空的可比性 ,是防病治病的需要 ,也一直是 检验医学界的 工作目标。实现检验结 果准确的重要手段是建立和保 证检验结 果的溯源性,而开展检 验量值溯源的必要条件是具 备参考系统。作者介绍临床检验量值溯源有关 问题和临 床检验参考系 统国际现状。关于临床检验量值溯源,ISO17511和018153（针对临床酶学检验作出具体说明 简单理解就是 应用参考系 统,即用参考 测量程序或参考物 质建立或验证常规检验结 果的准确性。参考系 统除包括参考 测量程序和参考物 质外,还包括从事参考 测量的实 验室。ISO15193、15

7、194和15195分别对临床检验参考测量程序、参考物 质和参考测 量实验室作出 说明和要求。目前临床检验项目至少有数百种 ,不是所有 项目都已有参考系 统,有参考系 统的 项目，其计量学级别又有不同。量值溯源的理想情况是可溯源至国 际单位制（SI单位。 要溯源至SI单位，须有一级参考测量程序。目前能满足这一条件的检验指标有2530 种定义明确的小分子化合物 （如某些 电解质、代谢产物和底物 类、甾体激素、甲状腺 激素等和几种 临床酶学检验指标。测量结果不能溯源到SI的情况目前有以下几种。第一种是有国 际约定参考测量 程序（非一级参考测量程序和一种或多种用此参考 测量程序定 值的国 际约定校准物

8、 质,如糖化血红蛋白;第二种情况是有一种国 际约定参考测量程序,无国 际约定校准物 质,约30种检验指标属于这种情况,如某些凝血因子、血 细胞、高密度脂蛋白胆固醇等 第三种情况是有一种或多种国 际约定校准物 质（用作校准物及定 值方案 ,但无国 际约 定参考测量程序,约300多种指标属于这种情况,如某些蛋白激素、抗体和 肿瘤标记物 等;最后一种情况是既无参考 测量程作者单位:100730卫生部北京医院 卫生部临床检验中心序,也无用于校准的参考物 质,厂家建立 “内部”测量程序和校准物 为其产品校准 物定值,像某些肿瘤标记物和抗体等的大 约300种指标属于这种情况。关于检验量值溯源还有以下几个

9、问题需予说明。量值溯源的前提是常 规测量程 序具有足 够的分析特异性 ,所测量的量与参考 测量程序所 测量的量一致。分析特异性 问题是免疫分析程序中典型 问题,不同测量程序中所用的抗体可能 对被测抗原表型 的反应活性不同或作 为试剂的抗原可能 对被测抗体的反 应活性不同。对于某些临床 检验项目,实现其特异测定十分困难,分析特异性仍是目前十分突出的 问题。量值溯源中的另一个重要 问题是校准物的互通性 ,校准物（参考物 质必须对于两 个有关 测量程序具有互通性 ,即用两个程序 测量此校准物所得 结果的数字关系 ,与用 这两个程序测量实际样品所得结果的数字关系一致。 检验互通性的方法是用两种程 序同

10、时测定此校准物和一定数量的 实际样 品。建立的溯源性需 经过确认。确认的方法是用常 规测量程序和参考 测量程序同 时 足够数量的、有代表性的、分 别取自不同个体的 实际新鲜样 品,而且对每份样品要进 行重复 测量,用线性回归的方法分析两种方法所得 结果的接近程度是否可以接受。溯 源性是指全 测量范围内的溯源性 ,而不是 “单点”溯源性;是测量范围内各点的溯源性 , 而不是平均 值的溯源性。这是临床检验量值溯源中的一个重要概念 ,也是保 证溯源有 效、测定结果准确的前提。溯源性解决的是 测量结果的正确性 问题 ,即测量均 值与真值的一致程度。结果的 准确度 （单次测量结果与真 值的一致程度与正确

11、度和精密度两者有关。 还有其他测量 能力 问题,如线性范围、灵敏度、特异性等。理论上溯源性不解决正确度以外的 测量 质量问题,但正确性不足是目前 临床检验的主要 问题,溯源性的确 认过程能在很大程 度上揭示其他 测量质量问题 。量值溯源原理是包括 临床检验在内的化学分析 质量保 证的基本原理 ,其应用贯 穿临床检验和化学 测量质量改进的发展史。溯源性作为一个计量学术语用于临床检 验结 果质量的描述并受到广泛重 视,主要是由于 1998年签 署2003年生效的欧盟关于 体外诊断器具的指令（Directive98/79/EC。2003年正式出版的若干ISO标准也与此有 关。另外作为医学实验室认可准

12、则的ISO15189医学实验室一 质量和能力的具体要求 ”（200的3 提出 ,也使临床检验工作者开始重 视检验结 果的溯 源性问题。目前临床检验量值的溯源性要求主要体 现在两个环节,一是产品校准物 （及正确 性质控物产品定值,二是临床检验结 果,对象分别是厂家和 临床实验室。目前绝大多 数临床检验使用商品 试剂盒或分析系 统,厂家数量 远小于临床实验室数量,因此厂家 的产品校准物定 值的溯源性 显得更为重要,建立和保 证溯源性的成效会更 为显著。欧盟体外诊断器具指令提出的溯源性要求和ISO17511及ISO18153都是针对诊断器具生产厂家。对于临床实验室检验结果的溯源性，ISO15189提

13、出要求。欧盟指令要求 “校准物和 (或质控物的定值,必须通过现有的较高级别的参考测量程序和 (或参考物 质保证其溯源性。”要执行这项指令,一个重要的问题就是哪些参考测量程序和参考 物质是国际公认的“较高级别的参考测量程序和参考物质”。为此,国际计量大会 (CIPM、国际临床化学与检验医学联合会(IFCC和国际实验室认可合作组织(ILAC成立检验医学溯源联合委员会J CTL M,其秘书处设在国际计量局(B IPM。J C TLM的目标是为促进和指导国际公认的医学检验等效测量及向适当测量标准溯源提供 全球平台。J C TLM的任务是为医学检验结果可比、可靠和等效提供支持，从而达到改善 卫生保健和促

14、 进体外诊断器具贸易的目的。实现手段包括:(1测量结果向SI单位或其他国际标准溯 源概念;(2促进检验医学参考实验室和国家计量机构的密切合作 ;(3根据医学需要协 调和指导参考测量系统的建立 ;(4鉴别和遴选急需国际溯源性和可比性的被测量(检 验指标,并鼓励适当机构建立合适的参考方法和程序,研制有证参考物质;(5鼓励体外诊断器具制造业应用已获公认的参考测量系统;(6鼓励外部质量评估计划组织者应 用已获公认的参考测量系统;(7为参考实验室获得认可提供支持 ;(8向有关各方广泛 发布有关信息 ;(9向有关各方提供科学和组织帮助。J C TL M在现有国际或政府间公约基础上协商工作，由B IPM、I

15、FCC和ILAC的指定代表组成执行委员会。J C TLM只接受机构或 组织会员,下列机构或组织可申请加入J CTLM:(1具备本领域技术能力的政府间机构;(2具备本领域技术能力的国家政府机构；(3 具备本领域技术能力并符合一定条件的国际、地区和国家非政府机构或 组织;(4国际计量大会(CIPM的“国家测量标准和校准与测量证书 互认协议”(MRA签署机构或组织。J C TLM执委会目前建立两个工作 组（W G21和W G22,WG21的任务是，建立程序,按一定标准（ISO15193和ISO15194寸现有参考测量程序和参考物 质进行鉴别和评审，并公布符合要求 的参考测量程序和参考物 质o WG2

16、2的主要任务是,收集现有候选参考测量实验室信息，鼓励和促进按检验项目分类 的参考测量实验室网络的形成，按ISO15195评审并公布参考测量实验室。WG21已完成第一轮参考测量程序和参考物 质评审工作，并于2004年4月公布已获通过 的参考测量程序和参考物 质,包括58项检验指标的97种参考测量程序和98项检验指 标的1 48种参考物质,其中包括我国 标准物质研究中心推荐的胆固醇、尿酸和尿素 纯 度标准物质详细列表见BIPM 网站（http:/www1bip mlorg/ en/committees/jc/jctlm。这 些项目主要是化学定 义明确或由国 际公认参考测量程序定 义的检验项目, J

17、 C TL M称之为列表I，包括电介质类、酶类、药物类、代谢产物和底物类、日肽太激素类和部 分蛋白质类检验项目。不能溯源至SI单位,也无国际公认参考测量程序的检验项目的 参考物质,包括凝血因子类、核酸类和另外一部分蛋白 质类检验项目,被称为列表U。 基于第一轮提名的列表n参考物质于2005年 1月公布（见上述网站。目前WG21正进行第二轮参考测量程序和参考物 质提名和评审，以后将定期进行。如上所述, 有的检验项目有多种同一类型较高级别的参考物质,WG21也建立和实施以实验室测量为基础的质量保证审核计划，以证明多种参考物 质的 可比性。 WG21还将与有关各方合作，鉴别目前最需要的新的参考物 质

18、和参考测量程序,并协调 有关机构的工作任 务。WG22的参考测量实验室评审工作仍在进行中，目前认为参考实验室需满足3个要求:（1 使用 J CTLM公布的参考 测量程序;(2通过ISO17025和ISO15195认可;(3参加参考 实验室室间比对 上述要求目前尚存有争 议,尤其是第二条，有些国家目前尚无按ISO标准进行实验室 认可的机制,ISO15195更是一个全新的 标准(2003。国际参考实验室室间比对计划已 由IFCC和德国临床化学与检验医学学会(DGKL于2003年建立,每年进行一次，详细信息见D GKL网站(http:/www1dgkl2rf b1de:81/index1shtml 。总之,量值溯源问题已受到广泛重 视,发展和应用参考系统将可能成为临床检验 领域的重要课题。(收稿日期 :2005204211(本文编辑:张莉?消息?第二届全国 细菌耐药监测与临床专题学术会议征文由中华医学会中华检验医学杂志编辑委员会和卫生部国家细菌耐药性监测中心主办 的“第二届全国 细菌耐药监测 与临床专题学术会议”定,于2006年5月在银川召开 (具体 时间、地点另行通知。会议论文将择优在中华检验