二级)江西省医院评审自评报告(总43页

1、 江西省医院评审自评报告（二级综合医院）医院名称 执业许可证号 医院地址 医院性质 医院原等级 级 等申请等级 级 等申请时间 年 月 日 首次自评时间 年 月 日末次自评时间 年 月 日联系人 联系电话 江西省卫生和计划生育委员会制目 录一、医院综合管理情况报告二、医院自评结果汇总三、医院评审所涉及的基本数据1、住院患者病种监测指标2、单病种质量指标3、重症医学（ICU）质量监测指标4、合理用药监测指标5、医院感染控制质量监测指标一、医院综合管理情况报告 （院长汇报终稿）等级首次自评末次自评数量所占比例数量所占比例其中，33项核心条款所占比例ABCDE二、医院自评结果汇总第一章 医院功能任务

2、一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.1.1.11.1.2.11.1.3.11.1.4.1二、科学规范的内部管理机制序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.2.1.11.2.2.11.2.3.11.2.4.11.2.5.11.2.6.1三、承担政府指令性任务序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.3.1.11.3.2.11.3.3.11.3.4.1四、应急管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.4.1.11.4.2.11.4.3.11.4.3.21.4.4

3、.11.4.4.21.4.5.1五、临床医学教育及科研序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.5.1.11.5.2.11.5.3.11.5.4.1六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.6.1.11.6.2.11.6.3.11.6.4.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）填表人：（签字） 审核人：（签字）第二章 医院服务 一、预约诊疗服务序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.1.1.12.1.2.12.1.3.12.1.4.1二、门诊流程管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.

4、2.1.12.2.2.12.2.3.12.2.3.22.2.4.1三、急诊绿色通道管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.3.1.12.3.1.22.3.1.32.3.1.42.3.2.12.3.2.22.3.3.12.3.3.22.3.4.12.3.4.22.3.4.32.3.5.12.3.5.22.3.6.1四、住院、转诊、转科服务流程管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.4.1.12.4.2.12.4.2.22.4.3.12.4.4.12.4.5.1五、基本医疗保障服务管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.5.1.12.5.

5、2.12.5.3.1六、保障患者合法权益序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.6.1.12.6.2.12.6.3.12.6.4.12.6.5.1七、投诉管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.7.1.12.7.1.22.7.2.12.7.3.12.7.4.1八、就诊环境管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.8.1.12.8.2.12.8.3.12.8.4.12.8.5.12.8.6.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）填表人：（签字） 审核人：（签字）第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份序号首次自评结果存在的问题末次自评结

6、果采取的改进措施3.1.1.13.1.2.13.1.3.13.1.4.1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.2.1.13.2.2.13.2.3.1三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.3.1.13.3.2.13.3.3.1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.4.1.13.4.2.1五、加强特殊药物的管理，提高用药安全序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.5.1.

7、13.5.1.23.5.2.1六、临床“危急值”报告制度序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.6.1.13.6.2.1七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.7.1.13.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.8.1.13.8.2.1九、妥善处理医疗安全（不良）事件序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.9.1.13.9.2.13.9.3.1十、患者参与医疗安全序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.10.1.13.10.2.1需要特

8、殊说明问题（请标明条款序号） 填表人：（签字） 审核人：（签字）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.1.1.14.1.1.24.1.2.14.1.2.24.1.3.1二、医疗质量管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.2.1.14.2.1.24.2.2.14.2.2.24.2.2.34.2.3.14.2.4.14.2.4.24.2.4.34.2.5.14.2.5.24.2.6.14.2.7.1三、医疗技术管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.3.1.14.3.1.2

9、4.3.2.14.3.3.14.3.3.24.3.4.14.3.5.14.3.5.2四、临床路径与单病种质量管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.4.1.14.4.2.14.4.3.14.4.4.14.4.5.14.4.6.14.4.6.2五、住院诊疗管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.5.1.14.5.2.14.5.2.24.5.2.34.5.2.44.5.2.54.5.3.14.5.3.24.5.4.14.5.5.14.5.5.24.5.6.14.5.6.24.5.6.34.5.6.44.5.6.54.5.7.14.5.7.

10、24.5.7.34.5.8.14.5.9.1六、手术治疗管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.6.1.14.6.1.24.6.2.14.6.2.24.6.3.14.6.4.14.6.4.24.6.5.14.6.6.14.6.6.24.6.7.14.6.7.24.6.8.14.6.8.24.6.8.3七、麻醉管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.7.1.14.7.1.24.7.1.34.7.1.44.7.2.14.7.2.24.7.3.14.7.4.14.7.4.24.7.4.34.7.5.14.7.5.24.7.6.14.7.7.

11、14.7.8.14.7.8.24.7.8.34.7.8.4八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.8.1.14.8.1.24.8.2.14.8.3.14.8.3.24.8.3.34.8.4.14.8.5.14.8.5.2九、感染性疾病管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.9.1.14.9.2.14.9.2.24.9.2.34.9.3.14.9.3.24.9.4.14.9.5.14.9.5.2十、中医管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.10.1.14.10.2.14.

12、10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.4.1十一、康复治疗管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.11.1.14.11.1.24.11.2.14.11.2.24.11.2.34.11.3.14.11.4.14.11.4.2十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.12.1.14.12.2.14.12.2.24.12.3.14.12.4.14.12.5.1十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.13.1.14.13.2.14.13.3.14.13

13、.4.14.13.4.24.13.4.34.13.4.44.13.5.14.13.6.14.13.6.2十四、药事和药物使用管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.14.1.14.14.1.24.14.1.34.14.2.14.14.2.24.14.2.34.14.2.44.14.2.54.14.2.64.14.2.74.14.2.84.14.2.94.14.2.104.14.3.14.14.3.24.14.3.34.14.3.44.14.3.54.14.3.64.14.4.14.14.5.14.14.5.24.14.5.34.14.5.44.14.5.54.14

14、.5.64.14.5.74.14.6.14.14.6.24.14.7.14.14.8.14.14.8.2十五、临床检验管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.15.1.14.15.1.24.15.1.34.15.1.44.15.2.14.15.2.24.15.2.34.15.2.44.15.2.54.15.2.64.15.2.74.15.2.84.15.2.94.15.3.14.15.3.24.15.4.14.15.4.24.15.4.34.15.4.44.15.4.54.15.5.14.15.6.14.15.6.24.15.6.34.15.6.44.15.6.5

15、4.15.6.64.15.6.7十六、病理管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.16.1.14.16.1.24.16.1.34.16.2.14.16.2.24.16.2.34.16.3.14.16.4.14.16.4.24.16.4.34.16.4.44.16.4.54.16.5.14.16.6.14.16.6.24.16.6.34.16.6.44.16.6.54.16.6.64.16.6.74.16.6.84.16.6.9十七、医学影像管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.17.1.14.17.1.24.17.1.34.17.2

16、.14.17.2.24.17.2.34.17.3.14.17.3.24.17.4.14.17.4.24.17.4.34.17.5.1十八、输血管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.18.1.14.18.1.24.18.2.14.18.2.24.18.3.14.18.3.24.18.4.14.18.4.24.18.4.34.18.5.14.18.5.24.18.5.34.18.5.44.18.5.54.18.6.14.18.6.24.18.7.14.18.7.2十九、医院感染管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.19.1.14.19

17、.1.24.19.2.14.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.4.14.19.5.14.19.5.24.19.5.34.19.6.14.19.6.24.19.6.34.19.7.14.19.7.24.19.7.34.19.8.14.19.8.2二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.20.1.14.20.1.24.20.1.34.20.1.44.20.2.14.20.2.24.20.2.34.20.2.44.20.3.14.20.3.24.20.3.34.20.4.14.20.4.24.20.4.34.20.

18、5.14.20.5.24.20.6.14.20.6.24.20.7.14.20.7.2二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.21.1.14.21.1.24.21.2.14.21.2.24.21.2.34.21.3.14.21.4.14.21.5.14.21.5.24.21.6.1二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.22.1.14.22.2.14.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.5.14.22.5.24.22.5.34.22.6.1二十三、病

19、历（案）管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.23.1.14.23.1.24.23.2.14.23.2.24.23.2.34.23.2.44.23.2.54.23.2.64.23.3.14.23.4.14.23.4.24.23.5.14.23.5.24.23.5.34.23.6.14.23.7.14.23.7.2需要特殊说明问题（请标明条款序号） 填表人：（签字） 审核人：（签字）第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施5.1.1.15.1.1.25.1.2.15.1.2.25.1.3.15.1

20、.4.15.1.4.25.1.4.35.1.4.45.1.4.5二、护理人力资源管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施5.2.1.15.2.1.25.2.1.35.2.1.45.2.1.55.2.2.15.2.2.25.2.3.15.2.3.25.2.4.15.2.5.15.2.5.2三、临床护理质量管理与改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施5.3.1.15.3.2.15.3.3.15.3.4.15.3.5.15.3.5.25.3.6.15.3.7.15.3.8.15.3.9.15.3.10.15.3.115.3.12.15.3.13.1四、护理安全管理序

21、号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施5.4.1.15.4.2.15.4.3.15.4.45.4.5.15.4.6.1五、特殊护理单元质量管理与监测序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施5.5.1.15.5.1.25.5.1.35.5.1.45.5.2.15.5.2.25.5.2.35.5.2.45.5.2.55.5.3.15.5.3.25.5.3.35.5.3.4需要特殊说明问题（请标明条款序号）填表人：（签字） 审核人：（签字）第六章 医院管理 一、依法执业序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施6.1.1.16.1.2.16.1.2.26.1.3.1

22、6.1.4.16.1.5.1二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施6.2.1.16.2.1.2 6.2.2.16.2.2.26.2.2.36.2.3.16.2.4.16.2.4.2三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施6.3.1.16.3.2.16.3.3.16.3.3.2四、人力资源管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施6.4.1.16.4.1.26.4.1.36.4.1.46.4.1.56.4.2.16.4.2.26.4.3.16.4.3.2

23、6.4.3.36.4.4.16.4.5.1五、信息与图书管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施6.5.1.16.5.1.26.5.1.36.5.2.16.5.2.26.5.3.16.5.4.16.5.4.26.5.5.16.5.5.26.5.6.16.5.7.1六、财务与价格管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施6.6.1.16.6.1.26.6.2.16.6.3.16.6.3.26.6.4.16.6.4.26.6.4.36.6.5.16.6.6.16.6.7.16.6.7.26.6.8.1七、医德医风管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施

24、6.7.1.16.7.1.26.7.1.36.7.2.16.7.3.16.7.4.16.7.4.2八、后勤保障管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施6.8.1.16.8.2.16.8.2.26.8.3.16.8.3.26.8.3.36.8.4.16.8.4.26.8.4.36.8.5.16.8.5.26.8.6.16.8.6.26.8.7.16.8.7.26.8.7.36.8.8.16.8.9.16.8.10.1九、医学装备管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施6.9.1.16.9.2.16.9.2.26.9.3.16.9.3.26.9.4.16.9.4.2

25、6.9.4.36.9.4.46.9.5.16.9.6.16.9.6.26.9.6.36.9.7.16.9.8.1十、院务公开管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施6.10.1.16.10.1.26.10.1.36.10.1.46.10.2.16.10.3.1十一、医院社会评价序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施6.11.1.16.11.2.16.11.3.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）填表人：（签字） 审核人：（签字）三、医院评审涉及的基本数据表1住院患者病种监测指标注：请依据原卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）第七章（日常统计学评价）第

26、二节（住院患者病种监测指标）解读进行统计。表1-1 年住院重点疾病序号疾病名称总例数平均住院日平均住院费用死亡例数死亡率15日内再住院例数31日内再住院例数15日内再住院率31日内再住院率1-1-1急性心肌梗死1-1-2心力衰竭1-1-3脑出血和脑梗死1-1-4创伤性颅脑损伤1-1-5消化道出血（无并发症）1-1-6累及身体多个部位的损伤1-1-7细菌性肺炎（成人，无并发症）1-1-8慢性阻塞性肺疾病1-1-9糖尿病（总数E10-E14）糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经等）糖尿病短期并发症（酮症、高渗透压、昏迷）糖尿病截肢糖尿病无并发症1-1-10结节性甲状腺肿1-1-11急性阑尾炎伴弥漫性

27、腹膜炎及脓肿1-1-12前列腺增生1-1-13肾功能衰竭1-1-14败血症（成人）1-1-15高血压病（成人）1-1-16急性胰腺炎1-1-17恶性肿瘤术后化疗1-1-18恶性肿瘤维持性化疗1-1-19肿瘤 肺癌 肝细胞肝癌宫颈癌结直肠癌乳腺癌食管癌胃癌胰腺癌表1-2 年住院重点手术手术名称总例数死亡例数术后非预期再手术例数平均住院日平均住院费用1-2-1甲状腺切除术1-2-2半月板摘除术1-2-3子宫摘除术1-2-4剖宫产术1-2-5腹股沟钭疝修补术1-2-6阑尾切除术1-2-7乳腺手术表1-3 年麻醉情况1-3-1麻醉总例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-1-1全身麻醉

28、例数1-3-1-2其中：体外循环1-3-1-3脊髓麻醉例数1-3-1-4其他类麻醉例数合计1-3-2由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-2-1门诊患者例数1-3-2-2住院患者例数其中：手术后镇痛例数1-3-3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年复苏成功例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-4麻醉复苏（苏醒评分）管理例数/季/年进入麻醉复苏室例数离室时Steward评分4分例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-5麻醉非预期的相关事件例数/年麻醉中发生未预期的意识障碍例数麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数全身麻醉结束时使用催醒药物例数麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数麻醉意外死亡例数其他非预期的相关事件例数第一季度第二季度第三季度第四季度合计1-3-6麻醉分级(病情分级)管理例数/季/年ASA-I级/术后死亡ASA-II级/术后死亡ASA-III级/术后死亡ASA-IV级/术后死亡ASA-V级/术后死亡第一季度第二季度第三季度