5消化性溃疡详解

1、Tl第九章常见西医疾病消化性溃疡【字体：大中小】【打印】消化性溃疡考试要点：本病的西医诊断依据、西医治疗原则、常见中医证型和辩证论治。本病临床表现为节律性上腹痛， 周期性发作，伴有吞酸、反酸等症，与中医学“胃疡” 相类似，可归属于中医学“胃脘痛”、“反酸”等范畴。【西医病因病理】1. 病因与发病机制消化性溃疡是多种病因所致疾病，尽管目前尚未完全明确，但总缘于胃、十二指肠黏 膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡。目前认为幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因，非甾体类抗炎药是导致消化性溃疡的第二主因，消化性溃疡是胃酸/胃蛋白酶对黏膜 消化和损伤的结果，消化性溃疡存在家族聚集现象，胃、十二指肠运动异常

2、，长期精神紧 张者易患消化性溃疡已是不争的事实。其他因素如吸烟不仅可影响溃疡愈合，促进溃疡复发，还可能促进溃疡的发生，胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有不同之处，前者以防 御/修复因素减弱为主，后者主要是侵袭因素增强。2. 病理十二指肠溃疡多发生于十二指肠球部，前壁较常见，偶有发于球部以下者，称为球后 溃疡；胃溃疡可发生于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见溃疡一般为单发，也可多发，在胃或十二指肠发生 2个或2个以上溃疡称为多发性溃疡，溃疡直径一般小于10mm 胃溃疡稍大于十二指肠溃疡， 偶可见到20mm的巨大溃疡。溃疡典型形状呈圆形或椭圆形， 边缘光整，底部洁净，覆有灰白纤维渗出物。活动性溃疡

3、周围黏膜常有水肿，溃疡损伤深 浅不一，但均已累及黏膜肌层，深者甚至穿透浆膜层而引起穿孔，可见疤痕形成和疤痕收 缩而引起的局部畸形。显微镜下慢性溃疡基底部可分急性炎性渗出物、嗜酸性坏死层、肉 芽组织和疤痕组织 4层。【中医病因病机】中医学认为多种原因可导致本病，常与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。1. 饮食所致饥饱失常，脾胃受损，气机不畅；或恣食辛辣肥甘之品。喜酒嗜烟，湿热内生，中焦 气机受阻；或贪食生冷，损伤中阳，气血运行涩滞，不通则痛。2. 情志内伤忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，可致胃痛；另外，气郁久而化热，肝胃 郁热，热灼而痛；气滞则血行不畅，胃络不通，瘀血内停亦可为痛。3.

4、 脾胃虚弱素体脾胃虚弱，先天禀赋不足，或劳倦所伤，或久病累及，或失治误治皆可损伤脾胃， 中阳不足则虚寒内生，温养失职；胃阴不足则濡养不能，皆不荣而痛。本病多因虚而致病， 起病缓慢，反复发作，多因饮食、情志、寒邪等诱发。初起在气， 多为气滞；久病入血，可兼见血病。病变部位主要在胃，与肝脾关系密切，病性总属本虚 标实，脾胃虚弱是其发病基础， 郁热内蒸，迫血妄行，或中阳虚弱，气不摄血，血溢脉外， 可变生呕血、便血；气滞血瘀，邪毒郁结于胃可演变为胃癌。【临床表现】多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现， 有以下特点： 慢性反复发作， 发作呈周期性， 与缓解期相互交替，发作有季节性，多在冬春和秋冬之交发病；

5、病程长，几年到几十年不 等；上腹疼痛有节律性，多与进食有关。1. 症状 本病临床表现不一，少数患者无任何症状，部分以出血、穿孔等并发症为首发症状。上腹疼痛为主要症状， 可表现为钝痛、 灼痛、 胀痛、 饥饿痛， 一般能忍受， 多位于中上腹， 也可出现在胸骨剑突后，甚或放射至背部，能被制酸药或进食所缓解，节律性疼痛是消化 性溃疡的特征之一，大多数十二指肠溃疡患者疼痛好发于两餐之间， 持续不减直至下次进 食后缓解，有午夜痛；胃溃疡不如十二指肠溃疡有规律，常在餐后1 小时内发生疼痛。疼痛常持续数天或数月后缓解，继而又复发。可伴有烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心等非特 异性症状。2. 体征 缺乏特异性体征、

6、在溃疡活动期，多数有上腹部局限性压痛。3. 并发症(1) 上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，约10%- 20%消化性溃疡以出血为首发症状。( 2)穿孔 溃疡进一步发展穿透浆膜层即为穿孔，临床可分为急性、亚急性和慢性 穿孔三类。( 3)幽门梗阻 主要为十二指肠溃疡引起，其次为球后溃疡，可分为功能性和器质 性梗阻两类。( 4)癌变 少数胃溃疡发生癌变，十二指肠溃疡一般不发生。对长期慢性胃溃疡病 史，年龄大于 45 岁，严格内科治疗效果不理想，大便隐血试验持续阳性者，要引起高度 警惕。【实验室及其他检查】1. 幽门螺杆菌检查Hp检查已成为消化性溃疡的常规项目，其方法可分为侵入性和非侵入性两类，

7、常用的侵入性检测方法包括快速尿素酶试验、组织学检查、黏膜涂片染色和多聚酶链反应等，其 中快速尿素酶试验操作简单，费用低，为首选方法非侵入性检测主要用于科研，而13C或14C尿素呼气试验敏感且特异性高，无需胃镜检查，可用于根除治疗后复查的首选。2. X 线钡餐检查气钡双重对比造影能很好显示胃黏膜情况。X线发现龛影足消化性溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据，切线位观察时龛影突出于胃或十二指肠轮廓之外，周围有透亮带，黏 膜皱襞向溃疡集中。局部压痛、痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和畸形，是溃疡的间接征 象。3. 内镜检查 是消化性溃疡最直接的诊断方法。溃疡镜下所见通常呈圆形或椭圆形，边缘锐利，基底光滑，覆

8、盖有灰白色膜，周围黏膜充血、水肿。根据镜下所见分为活动期、愈合期和瘢 痕期。( 1 )活动期 溃疡基底部有白色或黄白色厚苔，周边黏膜充血、水肿；或周边黏膜 炎症消退，出现再生上皮所形成的红晕。(2) 愈合期 溃疡缩小变浅，苔变薄，红晕向溃疡围拢，黏膜皱襞向溃疡集中；或 溃疡几乎为再生上皮覆盖。( 3)瘢痕期 溃疡基底部的白苔消失，出现红色瘢痕，最后变为白色瘢痕。4. 胃液分析诊断价值不大，主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。5. 血清胃泌素测定 有助于胃泌素瘤诊断，本病通常表现为胃泌素和胃酸水平升高。【诊断与鉴别诊断】1. 诊断 （ 1）诊断要点长期反复发生的周期性、节律性慢性上腹部疼痛，应用制酸药物

9、可缓解；上腹部 可有局限深压痛；X 线钡餐造影见溃疡龛影；内镜检查可见到活动期溃疡。具备上述条件即可确诊。（2）特殊类型的消化性溃疡1）无症状性溃疡：约 15%- 30%消化性溃疡患者无任何症状，一般因其他疾病做胃镜 或 X 线钡餐造影或并发穿孔、出血时发现，多见于老年人。2）老年性消化溃疡：近年来发病率有上升趋势，多表现为无症状性溃疡，或症状不 典型，如食欲不振，贫血、体重减轻较突出。胃溃疡等于或多于十二指肠溃疡，溃疡多发 生于胃体上部或小弯，以巨大溃疡多见，易并发大出血。3） 复合性溃疡：指胃和十二指肠同时发生的溃疡，约占消化性溃疡的5%，一般是十 二指肠溃疡先于胃溃疡，易发生幽门梗阻。4

10、）幽门管溃疡：较少见。常伴胃酸过多，缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐 后即出现剧烈疼痛，制酸剂疗效差，易出现呕吐或幽门梗阻，易穿孔或出血。5）球后溃疡：球后溃疡多发于十二指肠乳头的近端。夜间疼痛和背部放射痛更为多 见，内科治疗效果差，易并发出血。2. 鉴别诊断（1）胃癌 临床表现十分相似，一般而言胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。X线钡餐检查示胃癌龛影位于胃腔之内， 边缘不整， 龛影周围胃壁强直、 呈结节状； 胃镜下胃癌的溃疡通常形态不规则， 基底凸凹不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起，周围黏膜呈癌性浸润，皱襞中断。组织学检 查

11、可提供有力依据。一次活检阴性并不能排除胃癌的可能，应在不同部位、不同时间多次 检查。（2）胃泌素瘤亦称Zollinger Ellison 综合征，是胰岛非3细胞瘤大量分泌胃泌素所致。其特点 为多发性溃疡，不典型部位溃疡，具有难治性特点，易穿孔、出血，血清胃泌素常500pg ml ，超声、 CT 等检查有助于病位诊断。（ 3）功能性消化不良 临床表现餐后上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲减退等，症状与溃疡有时相似。但本病多 发于年轻女性，X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎，胃排空试验可见胃蠕动下降。（ 4）慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴发热、黄疸，莫菲征阳 性。

12、胆囊 B 超和逆行胆道造影有助于鉴别。【治疗】1. 治疗思路 消化性溃疡治疗目的在于消除病因，解除症状，愈合溃疡，防止复发和避免并发症。西医在清除Hp快速缓解症状方面具有明显的优势；中医认为本病活动期多以邪实为主， 稳定期本虚兼有邪实，因此治疗上活动期宜偏于祛邪，稳定期宜扶正佐以祛邪，在预防溃 疡复发、 提高溃疡愈合质量等方面有较好的远期疗效。 因此中西医结合治疗本病有协同作 用。2. 西医治疗（1）一般治疗 生活有规律，工作要劳逸结合，避免过度劳累，精神放松，定时定量进餐，忌辛辣食 物，戒烟，避免服用对胃肠黏膜有损害药物 。（2）根除幽门螺杆菌自Hp发现以来，其在消化性溃疡中的作用日益受到重

13、视，目前已对Hp相关性溃疡的处理达成共识。理想的 Hp感染的治疗方案应该达到以下要求： Hp根除率高（ 90% ; 副作用小（V 5% ;溃疡愈合迅速，症状消失快；作用持久，不易复发，不产生耐 药性；治疗简单，疗程短，病人耐受性好。根据这个标准，现尚无单一药物能有效根除 Hp,多主张联合用药。目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法一般为质子泵抑制 剂或铋剂，加上抗生素羟氨苄青霉素、克拉霉素、甲硝唑（或替硝唑）中的任两种。通常 质子泵抑制剂剂量一般为奥美拉唑每日40mg兰索拉唑每日60mg,次枸橼酸铋每日480mg克拉霉素每日5001000mg,羟氨苄青霉素每日 2000mg,甲硝唑每日80

14、0mg上述剂量分 2 次服,连服 7 天。四联疗法则为质子泵抑制剂与铋剂合用,再加上任两种抗生素。溃疡 面积不很大时，单一抗 Hp治疗12周就可使活动性溃疡有效愈合。若溃疡面积较大、抗 Hp治疗结束时患者症状未缓解，或近期有出血等并发症史，应考虑在抗Hp治疗结束后继续用抗酸分泌剂治疗 24周。由于Hp对甲硝唑耐药逐渐升高，呋喃唑酮抗Hp作用强，且不易产生耐药，可用其替代甲硝唑，常用量每日200mg分2次服。同时治疗中必须严格掌握Hp的根除指征，首次治疗时即应选择根除率高的一线方案，避免耐药菌株的产生。 初治失败时，可用四联疗法，有条件者再次治疗前先做药敏试验，避免使用Hp耐药的抗生素。（ 3）

15、抗酸药物治疗抗酸药物包括碱性抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂，其中碱性抗酸药（如氢氧 化铝）,能直接中和胃酸,迅速缓解疼痛症状,尚有一定的黏膜保护作用,但因其一次服 用剂量大,副作用大,多不单独应用。1）H2受体拮抗剂：通过竞争性与 H受体结合，使壁细胞内CAMP产生和胃酸分泌减少。 常用有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,其抑酸效能递增而副作用渐减,常用剂量分别为400mg,每日2次；150mg,每日2次；20mg,每日2次.2） 质子泵抑制剂：胃壁细胞分泌胃酸可分为3 个主要步骤：组织胺、胃泌素刺激壁细胞上的各自受体，使壁细胞在cAMF或钙离子的介导下，生成氢离子，然后存在于壁细胞内的H

16、+/ K-ATP酶再将H+从壁细胞内转移至胃腔分泌盐酸。质子泵抑制剂通过作用于壁细胞胃酸分泌终未步骤中的关键酶H/K-ATP酶，使其不可逆地失活而抑制胃酸分泌，故其制酸作用强于 H2受体拮抗剂，且更持久：目前应用于临床有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等，常用剂量分别为20mg 30mg 40mg,每口 1次、，短期服用无明显副作用。（ 4）保护胃黏膜常用胃黏膜保护剂有硫糖铝、 胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物, 其抗溃疡效能与 H2 受体拮抗剂相当。1）硫糖铝：在酸性胃液中能凝聚成糊状黏稠物,直接与溃疡面黏附,阻止胃酸、胃蛋白酶继续侵蚀创面。有利于上皮细胞再生，促进溃疡愈合。每日用量2g。副作用主

17、要为 便秘。2） 胶体次枸橼酸铋：一方面具有与硫糖铝相似的直接保护作用，尚有较强抗Hp作用，很少有明显的不良反应。为防止铋在体内蓄积,不宜长期服用,疗程一般不超过14天, 每日剂量 480mg。3）前列腺类药物：目前主要是米索前列醇，能抑制胃酸分泌，促进胃黏膜细胞修复 和再生，增加胃黏膜血液供应， 从而对黏膜具有保护作用。每日剂量800卩g。腹泻是其主要副作用，因其能引起子宫收缩，孕妇忌用，（5）非甾体类抗炎药 相关溃疡的治疗首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非简体类抗炎药，尽可能选用对胃肠黏膜损害较少的药物，或合用质子 泵抑制剂或米索前列醇， 有较好

18、防治效果。 常规剂量的 H2 受体拮抗剂对其预防效果则不理 想。（6）难治性溃疡的治疗对于难治性溃疡，首先要明确原因，是 Hp感染还是胃泌素瘤，或者是恶性溃疡，或 用药不严格；然后对因治疗，或严格用药。对非 Hp非甾体类抗炎药相关溃疡，多数应用 质子泵抑制剂可治愈。（7）消化性溃疡的维持治疗 由于消化性溃疡反复发作，病程较长，维持治疗相当重要一种是半量维持治疗法，雷尼替丁 150mg或法莫替丁 20mg睡前1次服，服用12年或更长时间，适用于反复发 作、症状明显或伴有并发症者：研究表明睡前 1 次服用与传统服法疗效相当。一种是间歇 治疗法，在病人症状严重或内镜证明溃疡复发时。给予一疗程全剂量治疗。（8）外科治疗当出现下列情形之一时应考虑手术治疗： 大出血经内科紧急处理无效； 急性穿孔； 器质性幽门梗阻；胃溃疡怀疑有癌变。3. 中医辨证论治（1）肝胃不和证 证候：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦；舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，健脾和胃。 代表方剂：柴胡疏肝散合五磨饮子加减。常用药物： 陈皮 柴胡 枳壳 芍药 炙甘草 香附 川芎 乌药