二级医院评审需要材料目录

1、精品文档第四章一五部分需要材料术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程医院准备序。1、医院质量与安全管理委员会33、有诊疗技术资格许可授权考评组织2、医院质量管理组织架构图34、有临床路径管理委员会3、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案35、临床路径指导评价小组4、医院质量管理委员会组织体系：36、外科 10 个病种县医院版临床路径医院质量与安全管理委员会（成员及职责）37、有临床路径开发与实施的规划和相关制度医疗质量与安全管理委员会（成员及职责）38、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目药事管理与药物治疗学委员会（成员及职责）录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。医院感染管理

2、委员会（成员及职责）39、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序病案管理委员会（成员及职责）40、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例输血管理委员会（成员及职责）进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章护理质量管理委员会有关监测指标要求。5、质量与安全组织总会每年至少一次会议，有记录。41、对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、6、 4 项里各自每年至少两次会议，有记录诊疗效果、 30 日内再住院率、再手术率、并发症与合7、医务科质量与安全管理工作计划及考核方案并症等指标列入监测范围的规定与程序。8、护理部质量与安全管理工作计划及考核方案42、对执行临床路径管理相关的医务人员

3、和患者进行9、医疗质量管理和持续改进实施方案及制度、考核标满意度调查。准、考核办法、质量指标43、有单病种质量指标信息台账。10、医疗质量管理考核体系和管理流程44、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，11、医疗质量考核记录至少包括： 患者病情评估的重点范围、评估人及资质、12、医疗质量关键环节管理标准与措施（危急重患者评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操45、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。作）46、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。13、重点部门的管理标准与措施（急诊室、手术室、47、抗菌药物临床应用指导原则 （发）内

4、窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）48、有肠道外营养疗法的规范或指南。 （发）14、 12-13 的定期检查与分析、反馈，改进措施49、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范15、完善的医院质量管理制度规章50、激素类药物与血液制剂评价用药情况记录16、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南51、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医17、 16 的培训记录师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落18、三基培训及考核制度实。19、有三基培训的内容和培训计划52、有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院20、医疗风险管理方案：识别评估分析处理医师外出会诊、会诊医师资质与责任。21、医院

5、防范医疗风险的相关教育与培训53、疑难、重危病例讨论制度（发）22、有医疗风险防范相关制度（发）54、有住院患者出院后的随访制度流程，并落实23、全员质量与安全教育和培训，根据年度质量与安55、各科室质量与安全指标全管理目标，制定教育培训计划，有记录56、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规24、有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量定。（发）管理提供依据57、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，25、有医疗技术管理制度有记录。26、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术58、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。目录59、有缩短平均住院日的具体措施。27、有医疗技术

6、临床应用追踪管理60、住院时间超过30 天患者的管理与评价制度（发）28、有完整的医疗技术管理档案材料61、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。29、有医疗技术风险处置与损害处置预案62、卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南30、有新技术、新项目准入管理制度（试行）”有配套执行制度与流程31、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度63、有“住院患者的各类膳食适应症和膳食应用原则”与审批程序第四章一五部分需要材料32、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技科室准备。1 欢迎下载精品文档1、科室质量与安全管理小组32、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与2、科室质量与安

7、全管理工作计划安全管理小组。3、科室质量与安全管理制度33、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作4、科室质量与安全管理记录记录5、及时填写科主任手册从一月开始填写34、进行质量与安全管理培训与教育，学习内容，有6、要有科室一级的各项（病案质控、院感、护理、安记录全用药管理、临床路径、单病种质量管理等）工作职35、科主任手册责、流程、工作记录、学习、培训、考核记录36、各科室质量与安全指标7、根据医院质量管理指标，有科室层面的医疗管理、37、参加医院及科室病历书写三基培训，考核记录、质量工作指标、考核奖惩办法等。成绩8、科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录 （每38、有病历质控记录。

8、月一次）安排相关学习。39、住院时间超过 30 天患者的管理与评价制度（发）9、科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记40、新生儿病室内各种仪器的管理制度、操作流程，录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。日常维护、维修记录10、科室要准备专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（统一下发），并及时更新与本专业相关的各种指南。11、要有相关指南的培训学习记录（业务学习）12、科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。13、科室有专人负责“三基”培训及考核14、有科室考核组15、科室有各种应急预案、相关学习记录16、科室“十大安全目标” ，管理、学习、落实情况记录。17

9、、防范医疗风险的相关教育与培训：科室要计划培训、学习并记录。18、有医疗风险防范相关制度（发）19、全员质量与安全教育和培训，科室年计划里要有相关内容，有培训计划，科室要有的学习培训记录20、科室准备好临床路径的资料夹相关内容21、定期总结上报，根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等，有学习培训工作记录22、科室路径管理小组23、有患者病情评估管理制度、操作规范与程序，认真落实三级查房制度，及时书写病程记录24、评估医师必须具有医师资格。25、对医务人员进行患者病情评估的相关培训，科室业务学习培训，有记录26、有各项检查知情同意制度及知情同意书27、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。（发）28、应用激素类药物与血液制剂的符合使用指南或规