综合营造业评监申请表

1、綜合營造業評鑑申請表收件登記編號：廠商名稱登記 證 書 字 號營造業等級營業地址負責人姓名通訊地址電話手機聯絡人傳真E-mail當年度公會會員證號申請日期備註：需檢附綜合營造業登記證書、當年度公會會員證及營造業承攬手冊獎懲事項欄、用印頁之影本UCDFEV-01版次： 01UCDF財團法人聯合營建發展基金會委託書統一編號負責人公司名稱委託人地址電話姓名身分證字號代理人地址員工 股東電話與委託人關係其他委託權限代理申請事項代理營造業評鑑申請及評鑑評分項目表簽證委託日期中華民國年月日至本次申請案核准為止委託期限至中華民國年月日為止委託人印章代理人印章應與承攬手冊相同UCDFEV-02版次： 01UC

2、DF財團法人聯合營建發展基金會切結書本公司申請財團法人聯合營建發展基金會辦理綜合營造業評鑑業務，所有檢附資料之影本均與正本相符，且無違法事宜，如有謬誤，本公司願負一切法律責任。立切結書人：公司名稱：地址：營造業登記證書字號：日期：公司用印：UCDFEV-03版次： 01UCDF財團法人聯合營建發展基金會表格一工程實績一覽表序號工程名稱竣工日期金額審核123456789101112131415161718合計金額核定合計金額（）備註：一、核算之工程實績其竣工日期應為自申請日前一年往前推算三年內二、工程實績以工程承攬手冊登記之完工總價為準，以新台幣為計價單位三、承攬手冊工程記載表影本，詳附件UCD

3、FEV-05版次： 01UCDF財團法人聯合營建發展基金會表格二施工品質良率說明表序號工程名稱定作人金額評量為良審核123456789101112品質為良之工程金額合計核定為良之工程金額合計（）：工程實績總額（同表格一）：評為良率之工程額良率： B / A * 100% =%備註： 1. 屬公共工程，附施工查核紀錄表之影本，詳附件2. 屬私人營繕工作，附定作人或監造單位對該工程評定為良之文件影本，詳附件3. 評鑑機構出具施工品質為良之文件影本，詳附件4. 非我國營繕工程，附定作人及監造單位共同簽認之無重大缺失證明影本，詳附件5. 提報之工程應為工程實績（表格一）中所載之工程UCDFEV-06版

4、次： 01UCDF財團法人聯合營建發展基金會版次： 01UCDF財團法人聯合營建發展基金會表格二之一受獎或複評合格紀錄表序號工程名稱工程主辦單位頒獎文號日期審核123456789101112131415161718192021備註：1. 金質獎、優良營造之文件影印本，詳附件2. 認可機關（構）複評合格之文件影印本，詳附件UCDFEV-07版次： 01UCDF財團法人聯合營建發展基金會表格三組織規模說明表項 目數量計算核定-公司現有人數=註：最近一期勞保人數-工程人員人數=註：工程相關科系畢業人數c-證照人員人數=註：擁有相關證照人員數d-財經人員人數=註：財經相關科系畢業人數工程人員比率b /

5、 a * 100% =%證照人員比率c / a * 100% =%財經人員比率d / a * 100% =%備註：1. 公司人數為最近一期勞保繳費人數，勞保繳費收據計費清單影本詳附件2. 工程人員勞保卡影本、畢業證書影本詳附件3. 證照人員勞保卡影本、相關技術證照影本詳附件4. 相關財經人員勞保卡影本、畢業證書影本、工作資歷證明詳附件5. 一人擁 .有兩種證照以上者，僅需填寫一種證照UCDFEV-08版次： 01UCDF財團法人聯合營建發展基金會表格三之一（一）工程人員資料表序號人員姓名畢業學校畢業科系序號人員姓名畢業學校畢業科系12522632742852963073183293310341

6、135123613371438153916401741184219432044214522合計工程人員數量2324核定工程人員數量UCDFEV-09版次： 01UCDF財團法人聯合營建發展基金會表格三之二（二）證照人員資料表（每人填寫一張證照即可）序號人員姓名證照名稱證照號碼123456789101112131415161718192021合計證照人數數量核定證照人數數量UCDFEV-10版次： 01UCDF財團法人聯合營建發展基金會表格三之三（三）財經人員資料表序號人員姓名畢業學校畢業科系序號人員姓名畢業學校畢業科系12522632742852963073183293310341135123

7、613371438153916401741184219432044214522合計財經人員數量2324核定財經人員數量UCDFEV-11版次： 01UCDF財團法人聯合營建發展基金會表格四工程管理能力說明表序號工程名稱金額實際竣工日期合約竣工日期審核是否逾期123456789101112合計逾期工程金額核定逾期工程金額（）一、工程逾期率：C / A * 100% =%二、工程逾期案件率：逾期案件數 / 總案件數 * 100% = 備註： 1. 提報工程應為工程實績（表格一）所載之工程%2. 結算驗收證明書、建築物使用執照或定作人出具之完工證明詳附件3. ：合計之工程總金額C：逾期工程之合計之工

8、程金額UCDFEV-12版次： 01UCDF財團法人聯合營建發展基金會版次： 01UCDF財團法人聯合營建發展基金會表格五專業技術研究發展說明表序號項目名稱發生日期金額審核1234567891011121314151617合計金額核定合計金額（）支出比率：D / A * 100% =%備註： 1. 工程實績總金額 A 為工程實績（表格一）合計金額相符2. 附專業研究發展費用金額之發票或收據影本詳附件UCDFEV-13版次： 01UCDF財團法人聯合營建發展基金會表格六財務狀況說明表項目年 份計算核定年自有資本率年（淨值總資產）年平均值年流動比率年（流動資產流動負債）年平均值年淨值年（總資產減總負債）年平均值年負債比率年（總負債淨值